新生兒先天性膈疝的圍術(shù)期管理

鐘微

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是指膈肌先天性發(fā)育缺損導(dǎo)致腹腔臟器疝入胸腔的一種較常見的先天性疾病，其發(fā)病率約為1/5 000～1/2 000[1]。CDH患兒往往合并肺發(fā)育不良、肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)以及心功能不全，導(dǎo)致患兒出生后即出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、頑固性低血壓，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭，病死率高達(dá)60%以上[2]。近年來隨著對(duì)CDH圍術(shù)期管理相關(guān)技術(shù)的開展，包括高頻振蕩輔助通氣(high frequency oscillation assisted ventilation，HFOV)、吸入一氧化氮(iNO)、血管活性藥物、允許性高碳酸血癥、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)及微創(chuàng)外科手術(shù)等技術(shù)的進(jìn)步，CDH的病死率已有所改善[3]。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及我院CDH圍術(shù)期管理結(jié)局等資料進(jìn)行綜合性分析，提出圍術(shù)期管理的診療建議。

1 CDH的病理生理學(xué)

CDH的病因尚不明確，目前普遍接受RiChard提出的“雙重打擊”的假說，即認(rèn)為在胚胎發(fā)育早期胎兒肺芽發(fā)育受到“打擊”出現(xiàn)肺發(fā)育不全，且影響肝后間質(zhì)板的發(fā)育，干擾膈肌在橫膈上的發(fā)育形成膈肌缺損，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器經(jīng)缺損處疝入胸腔進(jìn)而壓迫肺組織形成二次打擊，進(jìn)一步影響肺發(fā)育。CDH相關(guān)肺發(fā)育不全的病理基礎(chǔ)包括細(xì)支氣管分支減少，末梢細(xì)支氣管減少，肺泡間隔增厚和肺腺泡發(fā)育不全。

CDH相關(guān)PH病理基礎(chǔ)主要是肺血管發(fā)育不良和肺血管重構(gòu)，肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張功能受損，血管收縮和舒張之間的平衡紊亂，導(dǎo)致PH的形成。出生后，CDH相關(guān)PH患兒由于合并右心室肥厚或衰竭、左心室發(fā)育不良和肺靜脈高壓導(dǎo)致嚴(yán)重的PH，使得CDH相關(guān)PH患兒常常對(duì)常規(guī)治療PH的藥物無反應(yīng)[4]。

研究表明，部分重度CDH患兒存在心室功能障礙[5-7]。胎兒時(shí)期，由于胎兒循環(huán)的動(dòng)脈導(dǎo)管分流限制右心室收縮功能；出生后，CDH患兒肺血管重構(gòu)引起的PH進(jìn)一步加重右心室收縮障礙，且合并右心室肥厚。同時(shí)通過超聲心動(dòng)圖評(píng)估心功能的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與其他原因引起PH的患兒相比，CDH患兒左心室收縮功能顯著降低，左心室輸出量減少。左心室發(fā)育不良可引起肺靜脈高壓和左房壓升高，加重心功能不全[6]。

2 圍術(shù)期管理

CDH大多合并呼吸、循環(huán)功能障礙，圍術(shù)期管理的關(guān)鍵主要是PH的管理以及盡量減少肺損傷。術(shù)前管理的目標(biāo)是維持導(dǎo)管前血氧飽和度(SpO2)在80%～95%之間，導(dǎo)管后SpO2在70%以上，動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)維持在45～60 mmHg之間即允許性高碳酸血癥[8]。圍術(shù)期管理的原則是基于監(jiān)測(cè)導(dǎo)管前SpO2的基礎(chǔ)上，盡量避免高氣道峰壓和高濃度氧流量導(dǎo)致的肺損傷，建立足夠的組織灌注和氧合。圍術(shù)期管理包括在產(chǎn)房出生時(shí)的管理和SNICU的圍術(shù)期管理。

2.1 在產(chǎn)房出生時(shí)的管理 基于國際膈疝管理、心肺復(fù)蘇共識(shí)的最新指南和治療建議，結(jié)合我國國內(nèi)新生兒復(fù)蘇診療指南，提出以下產(chǎn)房診療流程(圖1)。

圖1 CDH患兒出生時(shí)產(chǎn)房處理流程

2.1.1 呼吸系統(tǒng)管理 鑒于CDH患兒出生后存在合并呼吸窘迫、呼吸困難或缺氧，引起呼吸性酸中毒而誘發(fā)PH的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于產(chǎn)前診斷CDH的患兒出生后需立即給予氣管插管；盡量避免高氣道峰壓(PIP<25 cmH2O)；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管前SpO2。CDH患兒產(chǎn)房管理期間，無論早產(chǎn)或足月兒，SpO2管理的目標(biāo)為出生后前10 min，維持導(dǎo)管前SpO2≥70%；生后2 h內(nèi)，維持導(dǎo)管前SpO2≥80%。氧流量方面，為了避免高濃度氧流量引起肺損傷，在對(duì)CDH患兒進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，盡量調(diào)整氧濃度(FiO2)<1.0，復(fù)蘇后，當(dāng)SpO2>95%時(shí)，應(yīng)盡快降低FiO2以減少氧損傷[9]。

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)管理 包括盡早建立臍靜脈或外周靜脈通道進(jìn)行靜脈輸液，維持血壓的管理。根據(jù)歐盟CDH指南[10],如出現(xiàn)低血壓，在產(chǎn)房時(shí)僅對(duì)導(dǎo)管前SpO2<80%時(shí)才進(jìn)行升血壓處理。在處理低血壓時(shí)，需鑒別引起血壓低的原因，如由于容量不足引起的低血壓，及時(shí)靜脈給予生理鹽水10～20 mL/kg，最多2次；如血壓改善效果欠佳，應(yīng)及時(shí)給予血管活性藥物或正性肌力的藥物調(diào)整。

2.1.3 胃腸道管理 出生后即給予經(jīng)口或經(jīng)鼻留置胃管并持續(xù)且充分減壓，以減少氣體進(jìn)入消化道后對(duì)肺臟的壓迫。

2.1.4 其他 保暖、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等常規(guī)對(duì)癥治療。

2.2 在SNICU的圍術(shù)期管理 CDH患兒在SNICU的圍術(shù)期管理主要包括常規(guī)對(duì)癥診療，機(jī)械通氣管理，血流動(dòng)力學(xué)的管理，PH的管理，手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)后管理，結(jié)合國內(nèi)外研究報(bào)道以及我院CDH圍術(shù)期管理結(jié)局，提出以下在SNICU管理的診療建議(圖2)。

2.2.1 常規(guī)對(duì)癥診療 (1)保暖、禁食、胃腸減壓、維生素K1和營養(yǎng)支持，術(shù)前限制液體控制60～80 mL/(kg·d)；(2)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率，導(dǎo)管前、后SpO2，動(dòng)脈血壓，血糖等基本生命體征；(3)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，建議使用阿片類藥物，如芬太尼或嗎啡。由于肌松藥可能出現(xiàn)低氧血癥等相關(guān)不良反應(yīng)，不建議常規(guī)使用；(4)盡快建立臍靜脈置管或中心靜脈置管，可避免由于反復(fù)穿刺刺激患兒引起煩躁而誘發(fā)PH；(5)盡快建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，建議選擇右側(cè)橈動(dòng)脈可反映向大腦輸送氧氣水平。雖然臍動(dòng)脈管道的建立比較安全穩(wěn)固，但其反映的是導(dǎo)管后PaO2，臨床價(jià)值相對(duì)有限；(6)盡量減少較大噪音、強(qiáng)烈光線以及其他刺激；(7)均不以CDH為由使用肺表面活性物質(zhì)；(8)盡快完善實(shí)驗(yàn)室檢查和心臟彩超評(píng)估是否合并PH。

圖2 CDH患兒在SNICU的處理流程

2.2.2 機(jī)械通氣管理 機(jī)械通氣治療的目標(biāo)是維持導(dǎo)管前SpO2在80%～95%之間，導(dǎo)管后SpO2維持在70%以上，PaCO2維持在45～60 mmHg之間。通氣策略主要為小潮氣量的“溫和通氣”和允許性高碳酸血癥方案。

根據(jù)目前文獻(xiàn)[11]在CDH機(jī)械通氣初始，沒有證據(jù)證明HFOV比常規(guī)機(jī)械通氣(CMV)更有優(yōu)勢(shì)，目前仍將CMV作為起始通氣策略。其初始參數(shù)為氣道峰壓<25 cmH2O，呼吸末正壓3～5 cmH2O，呼吸頻率40～60次/min，根據(jù)患兒生命體征和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，盡量采用低參數(shù)設(shè)置，并通過調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持在45～60 mmHg之間。如果氣道峰壓>28 cmH2O才能達(dá)到目標(biāo)范圍內(nèi)的PaO2水平，則應(yīng)考慮其他通氣方式(如HFOV)。

HFOV應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)之一是在盡可能低的平均氣道壓(MAP)下可提供足夠的通氣避免肺過度膨脹引起的相關(guān)肺氣壓傷，其二是可提供最佳肺容量，允許使用高M(jìn)AP下，可有效改善通氣-血流比。但目前暫無文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)HFOV能改善CDH的結(jié)局，且HFOV存在誘發(fā)腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，多用于CMV需高呼吸機(jī)參數(shù)下仍存在持續(xù)性低氧血癥和高碳酸血癥患兒的補(bǔ)救性治療手段。

2.2.3 血流動(dòng)力學(xué)管理 血流動(dòng)力學(xué)管理是指通過心率、毛細(xì)血管灌注、排尿量和乳酸等指標(biāo)來評(píng)估末端器官灌注水平。如果心率在正常范圍內(nèi)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2 s，尿量>1.0 mL/(kg·h)，乳酸濃度<3 mmol/L，無其他組織灌注不良表現(xiàn)，無需使用血管活性藥物。如果出現(xiàn)灌注不足表現(xiàn)或血壓低于相應(yīng)胎齡血壓，并且導(dǎo)管前SpO2低于80%，可通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和心臟彩超以明確屬于血容量不足或心源性休克[9]。如果血容量不足，則應(yīng)給予快速補(bǔ)液治療(10～20 mL/kg 生理鹽水，第一個(gè)小時(shí)內(nèi)不超過2次)；如治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)給予血管活性藥物以及正性肌力藥物治療。氫化可的松可考慮應(yīng)用于兒茶酚胺抵抗、治療失敗后的頑固性低血壓。

2.2.4 PH的管理[10]PH的管理亦是CDH管理的關(guān)鍵，影響CDH的預(yù)后，其表現(xiàn)包括低氧血癥、導(dǎo)管前、后SpO2差異以及頑固性低血壓。由于心臟右向左分流主要通過卵圓孔而非動(dòng)脈導(dǎo)管，因此新生兒PH也可表現(xiàn)為沒有導(dǎo)管前、后SpO2的差異。故生后24 h心臟彩超是評(píng)估肺動(dòng)脈壓力和右心功能的最好選擇之一，且能排除是否合并其他先天性心臟病。

結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，尚無證據(jù)證明通過增加體循環(huán)血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)對(duì)治療從右到左分流的PH的有效性，但一些中心建議使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺和(或)腎上腺素，以保持血壓維持在相應(yīng)胎齡的正常水平[12]。PH開始治療的指征為導(dǎo)管前SpO2<85%和(或)有組織器官灌注不足的表現(xiàn)，其治療首選iNO。NO是一種肺血管擴(kuò)張劑，通過舒張肺血管平滑肌細(xì)胞，有效且高選擇性地舒張肺血管，改善氧合。部分患兒通過iNO治療，可改善氧合，提高動(dòng)脈血氧分壓，但不一定能減少ECMO的使用。本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用iNO的治療時(shí)機(jī)為符合以下其中之一：氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)>25，吸入純氧時(shí)導(dǎo)管前SpO2<90%，導(dǎo)管前后SpO2的差異≥10%。iNO治療方案則建議先予iNO 10～20 ppm至少1 h。iNO治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：PaO2增加10%～20%，或?qū)Ч芮昂骃pO2差降低10%～20%，或平均血壓升高10%，或乳酸水平降低。如iNO治療后效果欠佳，建議停止使用iNO，并需考慮使用藥物降肺動(dòng)脈壓力藥物，包括前列腺素E1(前列地爾)、5-磷酸二酯酶抑制劑(西地那非)，以及涉及內(nèi)皮素通路的相關(guān)藥物(波生坦)[12]。前列腺素E1是一種擴(kuò)張肺血管的舒張劑，其機(jī)制通過重新開放或擴(kuò)大動(dòng)脈導(dǎo)管從而減少右心室負(fù)荷。西地那非口服藥物已被用于治療CDH患兒的PH，但靜脈注射制劑的使用尚未獲得FDA的批準(zhǔn)。這些藥物均可能導(dǎo)致左心室充盈不足，導(dǎo)致體循環(huán)灌注不良。

20世紀(jì)70年代中期，已引入ECMO治療CDH相關(guān)PH，隨著對(duì)CDH認(rèn)知的改變，CDH患兒延期手術(shù)的發(fā)展，ECMO目前可用于維持術(shù)前穩(wěn)定，或術(shù)后感染、胸腔積液等相關(guān)高危因素誘發(fā)的PH[13]。但需注意的是，對(duì)于輕中度CDH，ECMO增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，卻并不能改善生存率；而對(duì)于重度CDH，ECMO可改善生存率，但同時(shí)也可能帶來相關(guān)并發(fā)癥[14]。因此，使用ECMO需有嚴(yán)格指征，目前在歐洲CDH中心，CDH患兒中ECMO的使用率為低于5%到接近60%，平均約30%的患兒使用ECMO[15]。目前ECMO指征如下[10]：(1)導(dǎo)管前SpO2無法維持在85%以上，或?qū)Ч芎骃pO2無法維持在70%以上；(2)有效通氣下仍pH<7.15，二氧化碳分壓持續(xù)上升；(3)當(dāng)呼吸機(jī)氣道峰壓>28 cmH2O或者M(jìn)AP>17 cmH2O仍不能維持SpO2>85%；(4)缺氧及代謝性酸中毒：pH<7.15且血乳酸≥5 mmol/L；(5)頑固性低血壓，液體療法及血管活性藥物治療無效，12～24 h內(nèi)尿量<0.5 mL/(kg·h)；(6)OI≥40持續(xù)3 h以上。

2.2.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：手術(shù)時(shí)間建議在生后48～72 h，待患兒呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進(jìn)行，其穩(wěn)定指標(biāo)主要包括：在FiO2<50%時(shí)，導(dǎo)管前的SpO2可維持在85%～95%之間；平均動(dòng)脈血壓維持在相應(yīng)胎齡的范圍內(nèi)；乳酸濃度<3 mmol/L；尿量>1 mL/(kg·h)，此時(shí)手術(shù)治愈率可達(dá)79%～92%。如在生后72 h內(nèi)呼吸、循環(huán)仍不穩(wěn)定的患兒，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大，且手術(shù)并不能有效改善病死率，需慎重考慮，且征得家長(zhǎng)理解。

手術(shù)方式：對(duì)于輕、中度CDH患兒，如病情穩(wěn)定宜選擇胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)[16-17]。術(shù)后不建議常規(guī)留置胸腔引流管，但并不排除在個(gè)別有積液癥狀的病例中留置胸腔引流管引流，例如術(shù)前即存在的乳糜胸[18]。

關(guān)于ECMO期間，CDH患兒膈肌修復(fù)的確切時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。結(jié)合文獻(xiàn)[19]以及我院數(shù)據(jù)，目前制訂膈疝修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)機(jī)為 ECMO置管后2周內(nèi)。ECMO治療期間可考慮手術(shù)的參考指標(biāo)包括：ECMO運(yùn)行參數(shù)為氣流量0.1～0.5 L/min、氧濃度50%～100%、血流量100～160 mL/(kg·min)；呼吸機(jī)參數(shù)為吸入氧濃度21%、吸氣峰壓20 cmH2O、呼氣末壓6～8 cmH2O、呼吸頻率10次/min、吸氣時(shí)間1 s，監(jiān)測(cè)患兒靜脈血氧飽和度達(dá)到0.60～0.80；凝血功能方面的指標(biāo)為激活凝血時(shí)間180～220 s、活化部分凝血活酶時(shí)間50～80 s、血小板計(jì)數(shù)>100×109·L-1、紅細(xì)胞壓積>30%[20]。

2.2.6 術(shù)后管理 術(shù)后根據(jù)患兒生命征、患側(cè)肺復(fù)張情況以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡快復(fù)查X片了解有無氣胸及胸腔積液，適當(dāng)使用抗生素，維持血壓、血糖及電解質(zhì)穩(wěn)定；在手術(shù)修復(fù)和術(shù)后腸內(nèi)喂養(yǎng)之前給予腸外營養(yǎng)支持[21]。胃食管反流可以給予適當(dāng)抑酸抗反流藥物治療，預(yù)防反流治療應(yīng)與腸內(nèi)喂養(yǎng)相結(jié)合。

3 總結(jié)

CDH患兒病情變化迅速，病死率高，是新生兒外科危重癥之一。CDH患兒圍術(shù)期的管理方案目前仍缺乏多中心實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究，大多數(shù)評(píng)估證據(jù)均為C、D級(jí)，主要根據(jù)臨床指標(biāo)來制定CDH的圍術(shù)期管理方案。因此，如有對(duì)于存在的不同意見，期待在今后的研討中得到進(jìn)一步完善。