兒童氣管支氣管異物延誤診斷的原因及影響分析

陳偉超，余宏川，孫欣榮，李延琪，潘建麗

(西安市兒童醫(yī)院呼吸一科，陜西 西安 710003)

氣管支氣管異物是兒童常見的危急病癥之一，及早診斷和取出異物是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵。雖然由于近年防范意識逐漸增強(qiáng)，氣管支氣管異物發(fā)病率有所下降，但由于該病臨床表現(xiàn)的多樣性，在診斷和鑒別診斷上仍有一定的難度，因此漏診、誤診時有發(fā)生[1]。

當(dāng)異物長期存在于肺內(nèi)可引起反復(fù)肺部感染、肺不張、反復(fù)喘息、肺氣腫、慢性咳嗽等并發(fā)癥[2-3]。本文回顧性分析342例氣管支氣管異物患兒的臨床資料，重點(diǎn)分析該病延遲診斷的原因及影響，為進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月1日至2017年12月31日在西安市兒童醫(yī)院呼吸一科接受可彎曲支氣管鏡檢查的342例氣管支氣管異物患兒的臨床及影像學(xué)資料。

目前國內(nèi)外對兒童氣管支氣管異物延誤診斷的時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。本研究以1周為界限，在患兒嗆咳或出現(xiàn)癥狀后，≤7天診斷為早期診斷組(228例)，>7天診斷為延誤診斷組(114例)。

1.2方法

所有患兒于入院24小時內(nèi)接受局麻下可彎曲支氣管鏡檢查。術(shù)前充分告知患兒家長進(jìn)行支氣管鏡檢查的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險及其預(yù)防措施，得到家長的充分理解和支持，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.1儀器設(shè)備

根據(jù)患兒年齡和體重選用相應(yīng)的奧林巴斯纖維/電子支氣管鏡，根據(jù)異物形狀及類型選用奧林巴斯活檢鉗或籃形異物鉗，以及配套的纖維支氣管鏡成像系統(tǒng)、光源及圖像采集系統(tǒng)、麻醉和搶救藥品、監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備。

1.2.2麻醉及操作步驟

對所有患兒均采用局部麻醉給藥方式進(jìn)行麻醉，在手術(shù)前30分鐘給予2%利多卡因局部噴淋，術(shù)前給予咪達(dá)唑侖0.2mg/kg(最大劑量10mg)，麻醉誘導(dǎo)成功后，再運(yùn)用邊麻邊進(jìn)方法進(jìn)行支氣管鏡的操作[6]。依次觀察鼻、咽喉、聲門、氣管、支氣管及亞段支氣管等。若有異物，用異物鉗1次或多次取出異物。異物取出后，再行支氣管鏡檢查，氣道內(nèi)無異物殘留、無氣道損傷、無出血后結(jié)束手術(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況比較

在342例患兒中，男性228例(66.7%)，女性114例(33.3%)，男∶女=2∶1，男性患兒明顯多于女性；患兒年齡最大為18歲，最小為1個月，平均年齡為(25.0±25.9)個月，其中≥1～<3歲293例(85.7%)，3歲以上29例(8.5%)，患兒年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；居住農(nóng)村的患兒有285例(83.3%)，居住城市者為57例(16.7%)；從異物存在部位觀察，氣管異物15例(4.4%)，左側(cè)支氣管異物148例(43.3%)，右側(cè)支氣管異物178例(52.0%)，左∶右=1∶1.2，見表1、圖1。

表1 氣管支氣管異物患兒一般情況的比較結(jié)果

在所有異物中，植物性異物占絕大多數(shù)(90.4%)，其中花生、核桃、葵花籽在植物性異物中占前三位，其它還有西瓜籽、板栗、杏仁、黃豆、南瓜籽等；在非植物性異物中，筆帽占第一位，主要見于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，見表2。全年分布顯示，1、2月份占比分別為10.2%，14.9%，是高發(fā)時段，9月份占比達(dá)9.4%，為一個小高峰，10、11月份占比分別為6.1%，4.7%，為發(fā)病最低月份，見圖2。

注：*χ2=923.526，P<0.01。

表2 兒童氣管支氣管異物種類

圖2 氣管支氣管異物患兒的全年發(fā)病分布圖

2.2延誤診斷組與早期診斷組臨床特征的比較

有228例患兒在嗆咳或出現(xiàn)癥狀后1周及以內(nèi)確診為氣管支氣管異物，其中農(nóng)村地區(qū)患兒占81.6%；114例患兒大于1周才確診，最長病程為1年，其中農(nóng)村地區(qū)患兒占92.1%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。早期診斷組明確有嗆咳史的患兒多于延誤診斷組(P<0.01)。在臨床表現(xiàn)上，兩組患兒均有咳嗽，80%以上均出現(xiàn)喘息癥狀，但兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。早期診斷組患兒入院前發(fā)熱、入院前使用抗生素或激素、入院后使用抗生素的比例均低于延誤診斷組；早期診斷組住院時間短于延誤診斷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3 兩組臨床特征的比較結(jié)果

2.3延誤診斷組與早期診斷組影像學(xué)表現(xiàn)的比較

延誤診斷組與早期診斷組相比，無并發(fā)癥的比例明顯降低(P<0.01)，其中，肺氣腫、肺炎、肺不張，以及肺氣腫并肺炎或肺不張較為常見；延誤診斷組并發(fā)肺炎的比例明顯高于早期診斷組(P<0.01)；早期診斷組并發(fā)肺氣腫的比例明顯高于延遲診斷組(P<0.01)；在早期診斷組中，有2例患兒出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔積氣，病程均為3天，均為左主支氣管異物，見表4。

表4 兩組影像學(xué)表現(xiàn)的比較結(jié)果[n(%)]

3討論

氣管支氣管異物好發(fā)于1～3歲幼兒[1]。本研究中該年齡段患兒占85.7%，進(jìn)一步印證了這一結(jié)論。值得注意的是，本研究中有2例患兒在半歲以內(nèi)，最小患兒才1個月，提示任何年齡段都不能忽視該病的存在。從異物的部位來看，氣管異物占4.4%，左側(cè)支氣管異物占43.3%，右側(cè)支氣管異物178例，占52.0%，左∶右=1∶1.2。植物性異物占絕大多數(shù)(90.4%)，其中花生、核桃、葵花籽列前三位，與國內(nèi)外研究相仿[4,7]；非植物性異物中，筆帽占第一位，主要見于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，患兒多有咬筆的習(xí)慣。從全年分布來看，1、2月份是氣管支氣管異物高發(fā)月份，9月份有一個小高峰，10、11月份是發(fā)病最低的月份，其余月份相對平均。其原因為1、2月份是新一年的元旦和春節(jié)期間，食物豐富，且這個時間段家長相對較忙，疏于看護(hù)，易導(dǎo)致出現(xiàn)氣道異物發(fā)生率升高；9月份是新鮮瓜果上市的季節(jié)，陜西當(dāng)?shù)鼐用裼谐怎r核桃的習(xí)慣，再加上為開學(xué)季，所以出現(xiàn)了一個異物發(fā)病的小高峰。

3.1延誤診斷原因分析

雖然氣管支氣管異物是幼兒的常見呼吸道急癥，但延誤診斷時有發(fā)生。本研究中有33.3%的患兒延誤診斷。延誤診斷組地處農(nóng)村的患兒比例明顯高于早期診斷組，主觀原因可能與監(jiān)護(hù)人預(yù)防兒童意外傷害的意識及其看護(hù)兒童的精力相對較少有關(guān)，客觀原因可能與基層醫(yī)院的氣道異物診斷意識不足有關(guān)[8]。

診斷氣管支氣管異物在相當(dāng)程度上依賴首診醫(yī)生，因為病史是診斷異物最重要的依據(jù)，詢問病史是一項重要的診斷方法[4]。嗆咳或者窒息史是正確診斷氣道異物非常重要的病史，而這一病史主要由患兒父母或看護(hù)人提供。在本研究中，延誤診斷組66.7%的患兒有嗆咳梗阻的病史，但由于患兒短暫的嗆咳過后，很快癥狀消失或者咳出部分異物，使家長誤認(rèn)為未嗆入下氣道，所以未在第一時間就診，或者在患兒就診時未及時提供嗆咳病史。在本研究中，延誤診斷組有高達(dá)93.0%的患兒在入院前使用了抗生素或者激素，上述藥物會掩蓋疾病的癥狀和體征，誤導(dǎo)后續(xù)接診醫(yī)生的判斷，這是延誤診斷的另一個重要原因。

3.2延誤診斷的影響

滯留的氣管支氣管異物可以造成許多并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等[7,9]。本研究顯示，與延誤診斷組相比，早期診斷組患兒影像無并發(fā)癥者和單純表現(xiàn)為肺氣腫的比例明顯升高，而并發(fā)肺炎的比例則明顯降低。延誤診斷組患兒病程中發(fā)熱的比例明顯高于早期診斷組，在確診前多診斷為支氣管炎、支氣管肺炎或者支氣管哮喘，導(dǎo)致了不必要的抗生素或激素的使用，同時，延誤診斷組患兒住院期間抗生素的使用率明顯增高，住院時間延長，費(fèi)用增加。

3.3避免氣管支氣管異物漏診及誤診的方法

氣管支氣管異物阻塞氣道，導(dǎo)致氣體流通不暢而引起相應(yīng)的病理生理改變，出現(xiàn)縱隔擺動、阻塞性改變(肺氣腫、肺不張、肺炎)等征象。胸透、胸片均根據(jù)這些間接征象來診斷支氣管異物，但需具有豐富的診斷經(jīng)驗，對輕度肺氣腫和縱隔擺動仍較難發(fā)現(xiàn)。有研究提示胸透的支氣管異物的陽性率僅占44.8%[10]。CT三維重建能顯示支氣管樹的連貫性，異物所在位置表現(xiàn)為連續(xù)性中斷，CT仿真模擬成像可顯示異物輪廓、大小、部位等[11]；多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)對氣管支氣管異物診斷的敏感度和特異度可達(dá)90%以上[12]。但值得注意的是，常規(guī)胸部CT掃描一般從胸廓入口開始，若是氣管上段或者喉部異物，會造成漏診，所以氣道異物的CT檢查應(yīng)從聲門區(qū)開始。

近年來，隨著兒童呼吸介入技術(shù)的不斷開展，支氣管鏡檢查得到了廣泛地應(yīng)用?？蓮澢夤茜R不僅是診斷氣道異物的金標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，同時還有治療作用。本研究顯示，早期診斷組入院經(jīng)支氣管鏡取出異物后，需使用抗生素的比例僅為21.9%，遠(yuǎn)低于延遲診斷組的41.2%。接診醫(yī)生對于兒童的首次氣喘發(fā)作或者反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、反復(fù)喘息等癥狀，要追問嗆咳史，必要時完善胸部CT+三維重建，并建議完善支氣管鏡檢查，避免漏診、誤診。

3.4研究的局限性

本研究未能進(jìn)一步細(xì)分不同種類異物及不同病程的支氣管黏膜病變特點(diǎn)，以及支氣管黏膜病變后如何處理及恢復(fù)時間，有待在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。