超選擇前列腺動(dòng)脈栓塞聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療體積>80 mL良性前列腺增生的臨床療效

朱琳杰 王偉 王海東 趙新建

良性前列腺增生(BPH)是老年男性泌尿外科常見病之一，可引起排尿困難、尿潴留甚至血尿等多種癥狀[1]。目前臨床治療BPH常規(guī)采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，但對(duì)于前列腺體積較大者存在手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量較多、難以徹底切除增生腺體及TURP綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等問題[2]。超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(PAE)是一種新型微創(chuàng)介入手術(shù)，其通過栓塞前列腺主要供血?jiǎng)用}及毛細(xì)血管，使該區(qū)域供血量減少，局部組織缺血壞死，前列腺體積明顯縮小，故能夠在一定程度上改善下尿路癥狀[3]。但對(duì)于前列腺體積較大的BPH病人單純行超選擇PAE治療后，其前列腺體積較基線縮小往往不足20%，大部分需和其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用[4]；而目前有關(guān)超選擇PAE與TURP聯(lián)合治療的報(bào)道相對(duì)較少。本研究回顧性分析了我院2016年1月至2019年1月收治的84例前列腺體積>80 mL BPH病人的臨床資料，探討超選擇PAE+TURP治療體積>80 mL BPH的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2016年1月至2019年1月收治的84例前列腺體積>80 mL BPH病人的臨床資料，其中行單純TURP治療者44例為對(duì)照組，行超選擇PAE+TURP治療者40例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查或穿刺病理活檢確診BPH[5]；(2)前列腺體積>80 mL；(3)基線國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)>20分；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膀胱頸攣縮；(2)既往泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史；(3)嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；(4)前列腺癌；(5)尿道狹窄；(6)神經(jīng)源性膀胱；(7)泌尿系統(tǒng)畸形；(8)膀胱巨大結(jié)石。對(duì)照組年齡64～79歲，平均(72.90±5.34)歲，平均病程為(5.02±1.29)年，平均前列腺體積為(114.36±26.80) mL，其中合并膀胱結(jié)石6例，占總數(shù)的13.64%；觀察組年齡63～80歲，平均年齡(70.86±6.71)歲，平均病程為(4.90±1.22)年，平均前列腺體積為(112.84±23.47)mL，其中合并膀胱結(jié)石6例，占總數(shù)的15.00%。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 全部手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師完成。觀察組先行超選擇PAE：術(shù)前常規(guī)留置尿管，局麻及數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助下行Seldinger法完成右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)F5動(dòng)脈鞘送至腹主動(dòng)脈后行左右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影；繼續(xù)采用F2.7微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入左側(cè)前列腺主供血?jiǎng)用}，確定主供血?jiǎng)用}后選擇性置入微導(dǎo)管，X線監(jiān)視下緩慢注入明膠海綿完成栓塞，直至主干血流停滯；再行相同方法完成右側(cè)前列腺動(dòng)脈主干栓塞；術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素2 d。如未見明顯感染及并發(fā)癥則觀察組在術(shù)后4～5 d行TURP治療。TURP治療：選擇硬膜外麻醉，采用奧林巴斯UES50型等離子雙極電切鏡切除增生組織，術(shù)前完成恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，經(jīng)尿道直視將電切鏡置入膀胱內(nèi)，觀察確定增生及周圍毗鄰情況，首先自膀胱頸6點(diǎn)處向精阜側(cè)切割中葉達(dá)包膜，再依次按照順時(shí)針1～5點(diǎn)、逆時(shí)針11～7點(diǎn)切除兩側(cè)葉，最后清除前列腺組織碎塊及電凝止血完成手術(shù)；術(shù)后常規(guī)留置F22氣囊尿管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時(shí)間、切除病變組織重量和速率、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間及尿管留置時(shí)間。(2)臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用IPSS量表，總分35分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重[5]。(3)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用生存質(zhì)量測定量表(QOL)，總分6分，分值越高提示生活質(zhì)量越差[5]。(4)膀胱功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)，其中Qmax檢測采用德國Ellipse公司生產(chǎn)的Nidoc-910型尿動(dòng)力檢測儀；PVR檢測采用美國GE公司生產(chǎn)的Logiq 5型彩色多普勒超聲診斷儀。(5)記錄泌尿系統(tǒng)感染、再次出血、短暫性尿失禁及再次TURP發(fā)生情況，其中短暫性尿失禁判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后可見尿失禁癥狀但在24 h內(nèi)消失。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間及尿管留置時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，切除病變組織的質(zhì)量和速率均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax及PVR比較 2組術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及PVR水平均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，Qmax水平顯著高于手術(shù)前(P<0.05)；但上述指標(biāo)2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax及PVR比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，隨著年齡增加，病情不斷加重，前列腺體積顯著增大。目前對(duì)于體積>80 mL BPH病人(特別是老年病人)單純采用微創(chuàng)外科手術(shù)治療難度較大，其中TURP應(yīng)用存在較多局限，如創(chuàng)傷增加、操作時(shí)間延長等[6]；同時(shí)該術(shù)式往往難以徹底清除增生前列腺組織，相當(dāng)部分需再次電切治療，嚴(yán)重影響病人治療的依從性及耐受性[7]。盡管BPH病人前列腺體積與下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重程度并非完全呈正相關(guān)，但仍需要根據(jù)腺體大小選擇正確手術(shù)方式以保證療效及安全性。對(duì)于前列腺體積較大的BPH病人，如何有效減少手術(shù)時(shí)間、降低醫(yī)源性創(chuàng)傷程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

超選擇PAE屬于微創(chuàng)介入治療技術(shù)，其用于治療BPH的機(jī)制為：阻斷前列腺動(dòng)脈主干供血，誘導(dǎo)前列腺缺血、萎縮及壞死，從而達(dá)到減小前列腺體積和緩解臨床癥狀的目的[8]。有學(xué)者報(bào)道，超選擇PAE治療BPH后隨訪2年，治療成功率可達(dá)93%，IPSS評(píng)分較基線水平下降15分，QOL評(píng)分則增加2分[9]，提示該方案用于BPH具有可行性。同時(shí)因超選擇PAE一般在局麻下完成，相較于傳統(tǒng)TURP能夠有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其適用于無法耐受全麻手術(shù)高危/高齡病人。但超選擇PAE方案用于BPH亦存在明顯缺點(diǎn)：僅能通過縮小前列腺體積進(jìn)行癥狀改善,且往往需要較長時(shí)間[10]。Ayyagari等[11]研究發(fā)現(xiàn)，BPH病人行超選擇PAE治療后6個(gè)月，其前列腺體積較基線水平僅減少20%，近期癥狀改善有效率過低，同時(shí)中遠(yuǎn)期療效評(píng)估研究亦缺乏。

本研究采用超選擇PAE+TURP方案治療體積>80 mL BPH病人，病人在行超選擇PAE后4～5 d再給予TURP治療，觀察組的手術(shù)時(shí)間、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間及尿管留置時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，切除病變組織質(zhì)量和速率均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，總體療效令人滿意。超選擇PAE可以有效減少增生區(qū)域血供量，TURP手術(shù)操作過程中出血量隨之減少，手術(shù)視野更為清晰，進(jìn)一步降低手術(shù)操作難度，縮短操作時(shí)間[12]。病人接受超選擇PAE治療后2～4周，其前列腺動(dòng)脈主干血液循環(huán)可再通，這對(duì)預(yù)防栓塞后會(huì)陰部放射痛、膀胱腸道缺血穿孔等并發(fā)癥具有重要意義。此外，研究中采用的等離子雙極電切鏡的熱穿透性、電切效率及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)單極設(shè)備，以生理鹽水作為沖洗液亦有助于降低TURP綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及PVR水平均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，Qmax水平顯著高于手術(shù)前(P<0.05)；但上述指標(biāo)2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明超選擇PAE+TURP方案治療體積>80 mL BPH遠(yuǎn)期療效令人滿意。

在安全性方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明超選擇PAE+TURP方案較單純TURP在提高體積>80 mL BPH病人術(shù)后安全性方面具有明顯優(yōu)勢。另外，對(duì)照組病人術(shù)后1年內(nèi)有2例因排尿困難改善欠佳再次行TURP治療，筆者認(rèn)為這可能與單純TURP術(shù)中出血量過多、視野欠清晰，為縮短手術(shù)時(shí)間而無法徹底清除前列腺腺體有關(guān)。而且單純TURP術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷較大、術(shù)后徹底凝血難度較大可能是對(duì)照組發(fā)生再次出血,情況更為嚴(yán)重的原因[14]。目前臨床上對(duì)于超選擇PAE+TURP治療體積>80 mL BPH的適應(yīng)證和禁忌證并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為對(duì)于因前列腺增生體積過大所致急性下尿路梗阻癥狀且可耐受手術(shù)者均可考慮該方案。