40例隆突性皮膚纖維肉瘤臨床特點分析

趙靜伊，劉林嶓，魏陽

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052)

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP)是一種低度惡性的經(jīng)典纖維組織細胞腫瘤，具有一定局限性和侵襲性。該病病因不明，病情進展緩慢，常呈局部浸潤生長，極少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。因在臨床上較為少見，且臨床癥狀不典型，常被誤診為血管瘤、瘢痕疙瘩等其他良性腫瘤，誤診率較高。手術(shù)切除是該病目前首選的治療方式，但手術(shù)切除復發(fā)率較高，單純局部切除的術(shù)后復發(fā)率甚至可高達26%～60%[1]，多次復發(fā)會導致腫瘤侵襲性增加，約5%的患者可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[2]。本研究回顧性分析了40例DFSP患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，探討該病的特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院整形外科收治的經(jīng)病理科組織病理診斷為DFSP的40例患者(46個病灶)的完整病歷資料和術(shù)后隨訪情況。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者簽署手術(shù)同意書和知情同意書。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①于鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診并接受手術(shù)治療；②術(shù)后病理確診為DFSP；③臨床病歷資料完整。(2)排除標準：①患有其他皮膚腫瘤；②隨訪過程中死于其他疾病或意外。

1.3 隨訪采用電話或門診復查的方式對所有患者進行術(shù)后隨訪，隨訪截止時間為2020年4月30日，隨訪15～75個月，中位隨訪時間為39個月，必要時通過病理活檢統(tǒng)計患者的復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1一般情況 40例DFSP患者中，男26例，女14例，發(fā)病年齡1～53歲，中位發(fā)病年齡為27歲，病程1個月～40 a，中位病程為5 a。發(fā)病部位如下：病變位于頭部4例(10.00%)，頸部2例(5.00%)，肩部4例(10.00%)，背部2例(5.00%)，胸部8例(20.00%)，腹部14例(35.00%)，四肢6例(15.00%)，無多部位病變者。無明顯發(fā)病誘因者34例，有明確外力碰撞、外傷刺激等誘因者6例。

2.1.2臨床表現(xiàn) 40例患者表現(xiàn)以單發(fā)結(jié)節(jié)為主，單發(fā)結(jié)節(jié)32例(80.00%)，多發(fā)結(jié)節(jié)8例，2枚者6例(15.00%)，≥3枚者2例(5.00%)。腫瘤表面顏色多為紅色和膚色，其中紅色22例(55.00%)，膚色10例(25.00%)；其余為青色7例(17.50%)，黑色4例(10.00%)，褐色3例(7.50%)。腫瘤最大徑為0.8～12.0 cm，中位最大徑為2.35 cm。觸診大多堅韌，少數(shù)觸診較軟(本研究有2例)。自覺偶有瘙癢者4例，存在明顯觸壓痛者4例，余無明顯癥狀。腫瘤表面破潰者5例。

2.1.3術(shù)前診斷 術(shù)前病理明確診斷為DFSP的患者有27例，未確診者13例。入院前未確診者，初次診斷多為腫物，少數(shù)誤診病例中，誤診為瘢痕增生2例，纖維腺瘤1例。40例患者中，初發(fā)者27例，復發(fā)1次者4例，復發(fā)2次者4例，復發(fā)3次者2例，復發(fā)4次者1例，復發(fā)5次及以上者2例。

2.2 手術(shù)治療方式根據(jù)本研究中40例DFSP患者病變部位實際情況、患者及家屬要求，實施局部切除手術(shù)(切緣距離瘤體<3 cm)者23例(57.50%)，對其他患者實施廣泛擴大切除手術(shù)(切緣距離瘤體≥3 cm)者17例(42.50%)。所有病例均已侵及脂肪層，其中12例侵及肌層，2例病變位于頭部者侵及顱骨骨質(zhì)。手術(shù)過程中均行術(shù)中快速冰凍檢查以確定切除范圍，除3例家屬拒絕擴大切除范圍外，其余送檢標本手術(shù)切緣均未見腫瘤累及。對于創(chuàng)面較小者直接縫合，創(chuàng)面較大者根據(jù)情況采用游離皮片移植或皮瓣成形術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面，植皮范圍較大者放置負壓引流裝置。5例患者術(shù)后1～2月于病變部位行局部放療。

2.3 病理表現(xiàn)(1)大體觀：腫瘤大多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，本研究中僅8例見多發(fā)結(jié)節(jié)底部融合呈不規(guī)則形，質(zhì)地堅韌，切面多呈灰白或灰黃色魚肉狀。(2)鏡下表現(xiàn)。本研究中32例腫物組織形態(tài)呈經(jīng)典型，鏡下可見形態(tài)單一的短梭形瘤細胞呈彌漫浸潤性生長，可見少數(shù)核分裂象，瘤細胞與膠原纖維呈席紋狀、輪輻狀排列，瘤內(nèi)血管豐富，腫瘤中心細胞較豐富，周邊細胞較稀疏(圖1)。7例為纖維肉瘤樣型DFSP，瘤體中央?yún)^(qū)域腫瘤細胞核分裂多見，細胞異型性更明顯，瘤細胞排列呈魚骨狀(圖2)。另有1例為黏液型DFSP，腫瘤間質(zhì)出現(xiàn)黏液樣變(圖3)。

短梭形細胞呈彌漫浸潤性生長，瘤細胞與膠原纖維呈席紋狀、輪輻狀排列。

細胞異型性明顯，瘤細胞排列呈魚骨狀。

瘤內(nèi)可見片狀黏液區(qū)，周圍散在分布梭形腫瘤細胞。

2.4 免疫組化本研究所有病例均行免疫組化檢查，具體表現(xiàn)為：除1例纖維肉瘤樣型DFSP標本CD34染色表現(xiàn)為陰性外，其余病例腫瘤細胞對CD34染色表現(xiàn)均為陽性。Vimentin染色陽性率為100.00%，Desmin、CK、EMA、SOX10染色陰性率為100.00%，平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)染色陰性率為87.50%，S-100蛋白染色陰性率為94.12%，CD68染色陰性率為76.92%。

2.5 預后情況1例患者因植皮面積較大，血供差，植皮區(qū)出現(xiàn)壞死，先后行4次修復手術(shù)后逐漸恢復，其余患者術(shù)后均一期愈合。根據(jù)病變部位情況及患者意愿，接受局部切除術(shù)者23例，術(shù)后隨訪出現(xiàn)13例復發(fā)，4例失訪；接受廣泛擴大切除術(shù)者17例，術(shù)后隨訪出現(xiàn)3例復發(fā)，3例失訪。7例纖維肉瘤樣型DFSP患者中除2例失訪(局部切除、擴大切除各1例失訪)外，其余5例均再次復發(fā)。

3 討論

目前DFSP病因尚不明確，常多見于20～50歲的成人，少數(shù)患者嬰幼兒期起病，持續(xù)發(fā)展，最終進展為發(fā)育完全的DFSP[3]，男性發(fā)病率略高于女性[4]。腫瘤分布部位以軀干為主，也常累及頭部、頸部及四肢，累及乳房較少[5]。本研究患者中位發(fā)病年齡為27歲，男女比例為1.86∶1，病變位于軀干者28例(70.00%)，其余均位于頭頸部及四肢，與文獻報道[3-5]相符。該病通常進展緩慢，常經(jīng)過數(shù)月至數(shù)十年緩慢進展后，出現(xiàn)快速生長期。本研究病例病程長于10 a 者達15例，且多有3個月～2 a明顯快速生長病史。DFSP臨床表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)或斑塊，結(jié)節(jié)常為單發(fā)，隆起于皮膚表面，也可呈分葉狀或串珠樣分布[6]。本研究中40例患者大多表現(xiàn)為隆起于皮膚，表面稍光滑，觸診堅韌的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，少數(shù)患者表現(xiàn)為瘢痕樣或暗紅色斑片狀病變。

臨床病理表現(xiàn)和免疫組化檢查是診斷DFSP的主要方法。目前常見的組織學分型包括：經(jīng)典型DFSP、纖維肉瘤樣型DFSP、萎縮性DFSP、黏液型DFSP、色素性DFSP(又名Bednar腫瘤)等[7]。不同分型的DFSP臨床特點、病理表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果存在一定差異。本研究中相對較多的纖維肉瘤樣型DFSP，復發(fā)率更高，多次復發(fā)后易轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維肉瘤，甚至發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。纖維肉瘤樣型DFSP在組織學上也表現(xiàn)出更明顯的細胞異型性，核分裂多見[8]。本研究7例纖維肉瘤樣型DFSP患者中，5例為多次復發(fā)(2次及以上)，其中1例復發(fā)3次后轉(zhuǎn)化為纖維肉瘤。DFSP的免疫組化結(jié)果具有特異性，幾乎所有患者CD34和Vimentin染色呈陽性，F(xiàn)ⅩⅢa染色呈陰性，SMA和S-100蛋白染色呈陰性[9]。纖維肉瘤樣型DFSP的免疫組化顯示部分病例CD34染色為陰性，本研究中出現(xiàn) 1例；SMA與S-100蛋白染色陰性率分別為87.50%、94.12%，與文獻報道[10]略有不同。

手術(shù)切除是該病目前首選的治療方式，但單純切除復發(fā)率較高，且反復復發(fā)會使其侵襲性增加，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩钠渌愋湍[瘤。臨床上認為，在條件允許的情況下，切除距離應≥3 cm(即廣泛擴大切除)[11]。本研究中擴大切除術(shù)復發(fā)例數(shù)明顯少于單純局部切除術(shù)，考慮原因如下：切除范圍未達到3 cm者，除患者拒絕擴大切除外，多因腫瘤過大、復發(fā)次數(shù)過多，若切除范圍過大，則導致創(chuàng)面愈合困難；隨著腫瘤增大，復發(fā)次數(shù)增多，其侵襲范圍及惡性程度也隨之增加，故單純局部切除更不能保證完整切除腫瘤，復發(fā)率較高。莫氏顯微外科手術(shù)(Mohs micrographic surgery，MMS)也是較推薦的手術(shù)方式，MMS指多次連續(xù)、順序切除腫瘤及其周邊組織，切片并加工成冷凍的水平切片，多次鏡檢直到切緣陰性的一種技術(shù)[12]。相較于傳統(tǒng)的局部擴大切除手術(shù)，MMS可以在保證腫瘤完全切除的前提下，最大程度地保護正常組織，降低腫瘤復發(fā)率的同時也利于后期切口恢復。但由于其耗時長、技術(shù)復雜、手術(shù)精度高等特點，目前尚未作為臨床首選手術(shù)方式。且有研究表明，局部擴大切除與MMS相比，患者的總生存率無差異[13]。

研究發(fā)現(xiàn)，DFSP易受放射影響，術(shù)后輔助放療可以有效降低局部復發(fā)率，對于術(shù)后切緣陽性、不適合或無法實行廣泛切除的病例更應輔助放療[14]。本研究中5例術(shù)后接受局部放療的患者，1例失訪，其余4例均未復發(fā)，但研究例數(shù)較少，還需收集大樣本資料才能判斷是否應將局部放療作為DFSP患者的常規(guī)術(shù)后輔助治療。

綜上所述，DFSP是一種經(jīng)典的低度惡性、具有一定局限性和侵襲性的纖維組織細胞腫瘤。該病具有臨床癥狀不典型、誤診率高、復發(fā)率高的特點，組織學分型較多，臨床病理和免疫組化可以明確診斷，并指導后續(xù)治療。目前采用的廣泛擴大切除手術(shù)的復發(fā)率明顯低于單純的局部切除，術(shù)后合適的輔助治療可以降低腫瘤的復發(fā)風險。