孤立性纖維性腫瘤的臨床病理學(xué)特征分析

朱君涵，郭二鵬，張華旭，李玉萍，駱瑾燕，張 有

（解放軍聯(lián)勤保障部隊第943 醫(yī)院病理科，甘肅 武威 733000）

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）于1931 年在胸膜中首次被描述[1]，胸膜外的多部位起病于1942 年被發(fā)現(xiàn)[2]，如軟組織、縱膈、眼眶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鼻腔等處。SFT 臨床特征及影像學(xué)缺乏特異性，組織學(xué)形態(tài)與其他軟組織腫瘤難以鑒別，生物學(xué)行為也難以預(yù)測，所以明確的診斷顯得尤為重要。SFT 的診斷應(yīng)結(jié)合大體，組織學(xué)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果。本研究通過回顧性分析42 例SFT 患者的臨床病理資料及免疫表型，討論該病的臨床病理特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷以及預(yù)后，旨在加深廣大醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集解放軍聯(lián)勤保障部隊第943 醫(yī)院2014 年1 月～2019 年12 月確診的42 例SFT 患者，其切片和免疫組化切片由兩位副主任或主任醫(yī)師閱片診斷。

1.2 方法 送檢病理標(biāo)本均由10%的中性福爾馬林常規(guī)固定，取材，脫水，石蠟包埋，切片厚度為3～4 μm，HE 染色，鏡下觀察。所有病例采用免疫組化EnVision 法檢測，DAB 顯色。儀器為羅氏全自動免疫組化儀，所用一抗均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，具體操作步驟均按試劑說明書進(jìn)行。分析患者的臨床特征、巨檢、鏡檢及免疫表型特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 42 例患者中男性20 例，女性22 例，年齡24～69 歲，平均年齡50 歲，中位年齡約43 歲。腫瘤體積最大者23 cm×21 cm×14 cm，最小者1 cm×0.6 cm×0.3 cm；腫瘤直徑1.0～23 cm，平均6.3 cm，發(fā)生于胸膜21 例，發(fā)生于胸膜外21 例（縱膈6 例、鼻腔1 例、腹、盆腔6 例、眼眶3 例、胸腺1 例、腎臟1 例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2 例、結(jié)腸系膜1 例）；38 例為首發(fā)，4 例為復(fù)發(fā)；27 例為良性，15 例為惡性。

2.2 鏡檢 鏡下42 例SFT 大部分腫瘤界限清，部分見假包膜。27 例SFT 細(xì)胞形態(tài)良善，核呈圓形、卵圓形或短梭形，異型性不明顯，細(xì)胞豐富區(qū)與稀疏區(qū)交替，部分區(qū)域瘤細(xì)胞玻璃樣呈繩索狀（圖1），可見厚壁血管及單核或多核細(xì)胞，核分裂象罕見，ki-67 增殖指數(shù)＜5%。15 例惡性SFT 呈侵襲性生長，瘤細(xì)胞出現(xiàn)非典型性，核增大，異型明顯，核分裂象易見（＞4 個/10HPF），ki-67 增殖指數(shù)＞10%。

2.3 巨檢 SFT 肉眼觀察大多為有包膜或邊界清楚的包塊，直徑1～23 cm。腫物可呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀，切面灰白至灰黃色，部分可見編織狀或旋渦狀排列（圖2），可伴有出血、囊性變及粘液樣變性，質(zhì)韌。

2.4 免疫表型 SFT 的免疫組化中Vimentin（圖3）、CD34（圖4）、CD99 及Bcl-2 呈強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性率分別為100%、83%、74%、95%。Ki-67 呈陽性或弱陽性，陽性率為58%。SMA、EMA、Desmin、S-100、CD117、DOG-1 均為陰性。

圖1 SFT 膠原纖維呈繩索狀（×100）

圖2 SFT 瘤細(xì)胞呈編織狀排列（×100）

圖3 SFT 免疫組化Vimentin 呈強(qiáng)陽性（×100）

圖4 SFT 免疫組化CD34 呈強(qiáng)陽性（×100）

3 討論

SFT 具有纖維母細(xì)胞腫瘤的特點(diǎn)，被認(rèn)為是中間型軟組織腫瘤，來源于胸膜的多功能間皮細(xì)胞，后通過研究推測來源于樹突狀間葉細(xì)胞，并向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞分化。因此，肺和胸膜腫瘤組織學(xué)分類中已把其歸入軟組織腫瘤中。SFT 最開始在胸膜被發(fā)現(xiàn)且占絕大多數(shù)，后逐漸被認(rèn)為是一種解剖學(xué)無處不在且無性別優(yōu)勢的腫瘤。該病發(fā)病年齡較大，多數(shù)為老年人。本研究通過對42 例SFT 的分析發(fā)現(xiàn)，SFT 發(fā)病部位胸膜、胸膜外各占50%，發(fā)病平均年齡為50 歲，性別無差異性，與以往研究結(jié)果基本相符。

SFT 的組織學(xué)改變具有多樣性、復(fù)雜性，對SFT的診斷應(yīng)結(jié)合大體、病理組織學(xué)及免疫組化結(jié)果。典型的SFT 多數(shù)邊界清，腫塊大多呈分葉狀，切面淡褐至灰白色，質(zhì)韌，可見出血及囊性變，部分有蒂。鏡下SFT 的形態(tài)多樣，結(jié)合文獻(xiàn)歸納有以下特點(diǎn)；①腫瘤細(xì)胞生長無固定結(jié)構(gòu)，大小較一致，核短至長梭形，染色均勻，胞質(zhì)少；②腫瘤細(xì)胞無規(guī)則分布于嗜酸性膠原中，分為含膠原少的細(xì)胞密集區(qū)與膠原豐富的細(xì)胞疏松區(qū),間質(zhì)可有不同程度的粘液變性；③腫瘤中血管較豐富，可形成“血管外皮瘤樣”結(jié)構(gòu)，還可見擴(kuò)張的厚壁血管且血管壁玻璃樣變性；柵欄狀核及波浪狀的神經(jīng)纖維瘤樣構(gòu)像；孤立的單核或多核巨細(xì)胞等。惡性SFT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[3]：核分裂象明顯增多（＞4/10 HPF）、腫瘤細(xì)胞豐富密集、異型性明顯、壞死顯著和周圍組織侵犯。本研究中42例SFT 巨檢及鏡下結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相符，還發(fā)現(xiàn)惡性SFT 的ki-67 增殖指數(shù)均＞10%。SFT 病理組織學(xué)無固定結(jié)構(gòu)，免疫組化有助于與其他類型的軟組織腫瘤進(jìn)行鑒別。SFT 的免疫組化中Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2 呈陽性表達(dá)，本研究中的陽性率分別為100%、83%、74%、95%。近年來，分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)SFT 中大多數(shù)病例可發(fā)生NAB2和STAT6 基因融合，曹鐘等[4]的研究結(jié)果顯示，GRIA2 和STAT6 在SFT 中分別呈細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核陽性的表達(dá)，是SFT 獨(dú)特的免疫表型特征，這兩種新標(biāo)志物可以作為強(qiáng)有力的輔助診斷工具。

SFT 具有多樣化組織學(xué)形態(tài)，常常需要與如下梭形細(xì)胞腫瘤鑒別[5]：①胃腸間質(zhì)瘤（GIST）：SFT 與GIST 組織學(xué)排列結(jié)構(gòu)均可呈束狀、編織狀、席紋狀，且CD34、Bcl-2 兩者均陽性，但GIST 的CD117 和DOG-1 彌漫性強(qiáng)陽性可有助于鑒別，本組研究中CD117 均為陰性。②纖維肉瘤：腫瘤由相對較一致的梭形細(xì)胞排列呈人字形、束狀、魚骨樣、車輻樣，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，核深染且兩端尖細(xì)，異型性明顯，可見多少不等的核分裂象，易見出血、壞死。免疫組化CD34、CD99、Bcl-2 呈陰性，本組研究中上述三項免疫組化結(jié)果均為高表達(dá)。③滑膜肉瘤：單相型纖維型滑膜肉瘤與SFT 細(xì)胞排列相似，呈旋渦狀、束狀排列，但滑膜肉瘤STAT-6、CD34 陰性，CK-pan、EMA 可陽性,本研究中SFT 的CD34 陽性率為78%，EMA 均為陰性。另外，滑膜肉瘤可檢測到SYT-SSX融合基因，而SFT 可檢測到NAB2-SATA6 融合基因。④平滑肌肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈編織狀、席紋狀、束狀排列，有核分裂象、壞死及浸潤性生長，免疫組化Desmin、Caldesmo、SMA 陽性，STAT-6、CD34 陰性，本組研究顯示CD34 高表達(dá)，Desmin 均為陰性，與以往研究結(jié)果基本相符。⑤多形性未分化肉瘤：腫瘤細(xì)胞大小不一，排列紊亂，異型性顯著，核分裂象易見，常伴奇異型多核瘤巨細(xì)胞，免疫組化CD68、AACT、Vimentin 陽性。⑥惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤：梭形腫瘤細(xì)胞排列方式呈束狀、柵欄狀或旋渦狀，免疫組化S-100 強(qiáng)陽性，CD34、STAT-6 陰性可用于鑒別，而本研究示CD34 高表達(dá)，S-100 均為陰性，可用于鑒別。

SFT 多數(shù)呈良性，極少數(shù)病例常因腫瘤切除不完整復(fù)發(fā)。非典型性及惡性SFT 具有明顯的侵襲行為，局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高，肺、骨和肝轉(zhuǎn)移較多見且可發(fā)生在腫瘤生長多年后。Tan MC 等[6]研究結(jié)果顯示，SFT 診斷3 年后復(fù)發(fā)率為8%，10 年后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率分別為41%和36%。導(dǎo)致復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險增加的因素有：“血管外皮瘤”結(jié)構(gòu)、位于腦膜、直徑≥10 cm、核分裂象≥4/10 HPF、富于細(xì)胞性、核多形性且伴有壞死[7]。惡性SFT 最重要的危險因素包括腫瘤直徑（≥8 cm）和發(fā)生部位（位于胸腔/ 腹膜后）[8]，而Ki-67 增殖指數(shù)≥10%，腫瘤直徑（≥10 cm）和核分裂象≥4/10 HPF 是預(yù)后不良的獨(dú)立因素[9]。本研究中，有15 例惡性患者，復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)病例的發(fā)病部位均為胸腹腔，腫瘤直徑在6～10 cm，鏡下核分裂象易見、核異型性明顯，Ki-67 增殖指數(shù)均＞10%。

綜上所述，孤立性纖維性腫瘤的組織形態(tài)多樣，生物學(xué)行為不易預(yù)測，與其它軟組織腫瘤鑒別較為困難，臨床確診需綜合參考患者的病理組織學(xué)及免疫組化等進(jìn)行綜合判斷。