原發(fā)性高血壓患者脈壓與左心室肥厚及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的相關(guān)性

劉 柳，呂風(fēng)華

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是一種以左室舒張功能障礙但收縮功能正常為特征的臨床綜合征[1]。HFpEF 主要表現(xiàn)為舒張功能障礙，繼而引起左心室舒張末壓升高、左心房壓升高，導(dǎo)致肺靜脈壓升高，最后出現(xiàn)全心衰竭，因此，早期識(shí)別及干預(yù)HFpEF 對(duì)于減少HFrEF 的發(fā)病率和死亡率具有重要意義[2]。HFpEF 發(fā)病因素眾多，如吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂等，高血壓合并心衰也會(huì)引起呼吸困難、肺部感染、全身水腫、電解質(zhì)紊亂、心源性休克、心律失常等嚴(yán)重后果[3，4]。現(xiàn)有治療方案大多針對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，如利尿藥減輕心臟負(fù)荷，β 受體阻斷藥降低心室率，而療效也僅限于改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量，并無法逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[5]。已有多項(xiàng)研究表明[6，7]，脈壓增大是高血壓病患者左室肥厚及左室結(jié)構(gòu)異常的重要危險(xiǎn)因素，24 h 動(dòng)態(tài)脈壓對(duì)左心室功能損害有重要的預(yù)測價(jià)值。本研究結(jié)合2017 年10 月～2019 年10 月我院收治的103 例原發(fā)性高血壓患者臨床資料，分析脈壓與左心室肥厚及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月～2019 年10 月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者103 例，其中女性54 例，男性49 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓患者均符合《2018 年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓、心肌梗死、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、內(nèi)分泌疾病、貧血、肝腎臟功能損害等疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、BMI/吸煙史、飲酒史），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[空腹血糖（FBG）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（CCr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]，心功能指標(biāo)[左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、血清N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）]。LVMI 參照Devereux 校正公式，左心室質(zhì)量（g）=0.8×1.04×[（LVEDd+IVST+LVPWT）3-LVEDd3]+0.6；體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529；左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）（g/m2）=左心室質(zhì)量/體表面積；LVH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI＞115（男）或＞95（女）g/m2。

1.3.2 血壓監(jiān)測 所有患者連續(xù)24 h 測量日常狀態(tài)下血壓，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀根據(jù)相關(guān)原理收取信號(hào)并記錄儲(chǔ)存，由記憶裝置通過微機(jī)系統(tǒng)處理提供血壓讀數(shù)和相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析。設(shè)定6 AM 至11 PM 每20 min 測量1 次，次日6AM 測量1 次，患者保持日常活動(dòng)，但測血壓時(shí)需靜止，24 h 有效數(shù)據(jù)≥80%應(yīng)得數(shù)據(jù)，24 h 脈壓平均值=24 h 收縮壓均值-24 h 舒張壓均值。白晝正常值為收縮壓不高于140 mmHg，舒張壓不高于90 mmHg，夜晚正常值為收縮壓不高于120 mmHg，舒張壓不高于80 mmHg。根據(jù)射血分?jǐn)?shù)保留心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰組，高血壓組，另將心衰組患者根據(jù)NYHA 分級(jí)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) HFpEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南》：①有心力衰竭的癥狀和體征（主要是勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜息呼吸困難、端坐呼吸，以及水腫，肺部濕啰音、第3/4 心音等體征）；②LVEF≥50%，且無明顯左心室擴(kuò)張；③存在左心室舒張功能減低證據(jù)，如舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诙獍暄魉俾时戎担‥/A）降低和（或）左心室肥厚、左心房擴(kuò)大及右心高負(fù)荷；④NT-proBNP 水平顯著升高[8]。NYHA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)：心衰患者日常活動(dòng)量不受限制一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級(jí)：心衰患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級(jí)：心衰患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀；Ⅳ級(jí)：心衰患者不能從事任何體力勞動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行描述，組間比較采用用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）進(jìn)行描述，符合正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，不符合條件則用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析，等級(jí)資料組間比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析。采用Spearman相關(guān)性分析資料間的相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 103 例患者中心衰組49 例，高血壓組54 例；心衰組與高血壓組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組間基線資料比較[n（%），]

表1 兩組間基線資料比較[n（%），]

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.2 兩組心功能各指標(biāo)比較 心衰組脈壓、NT-proBNP、LVEDd、LAD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于高血壓組，LVEF、E/A 均低于高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的脈壓與心功能各指標(biāo)相關(guān)性分析 脈壓與BNP、LVMI、NYHA 分級(jí)間均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.542、0.415、0.428，P＜0.05），脈壓與E/A 間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.415，P＜0.05），見圖1。

表3 兩組心功能各指標(biāo)比較（）

表3 兩組心功能各指標(biāo)比較（）

圖1 射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者脈壓與心功能各指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 心衰組不同NYHA 分級(jí)患者脈壓比較 不同NYHA 分級(jí)患者脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨心衰程度加重，脈壓值增大，見表4。

表4 心衰組不同NYHA 分級(jí)患者脈壓比較（，mmHg）

表4 心衰組不同NYHA 分級(jí)患者脈壓比較（，mmHg）

3 討論

脈壓是由于心輸出量和動(dòng)脈血管的僵硬程度兩種因素相互作用決定的。動(dòng)脈血管的僵硬程度表現(xiàn)為動(dòng)脈血管順應(yīng)性和波動(dòng)反射能力。脈壓增大就目前研究存在兩種學(xué)說：一種觀點(diǎn)認(rèn)為隨著年齡的增加，動(dòng)脈順應(yīng)性降低（即動(dòng)脈僵硬度增加）使該點(diǎn)反射波提前反射回大動(dòng)脈，而此時(shí)大動(dòng)脈仍處于收縮期，壓力與之重疊使收縮期時(shí)間延長及峰值增高，到舒張期時(shí)因提前反流，動(dòng)脈儲(chǔ)存血液增多，使舒張壓降低，導(dǎo)致脈壓增大[9]。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為脈壓增大與全身炎癥有關(guān)，長期高血壓使血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，發(fā)生炎癥反應(yīng)，致使血管平滑肌增生，彈性纖維的退化和膠原纖維的增加，最終導(dǎo)致動(dòng)脈彈性下降和僵硬度增加，脈壓發(fā)生變化。此外，隨著年齡增加，血管內(nèi)皮功能退化，一氧化氮釋放逐漸減少，血管蛋白流失、彈性纖維減少，也加快動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致脈壓增大[10]。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰的發(fā)病機(jī)制，目前存在3 種血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制和3 種潛在的分子機(jī)制，其中血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制分別是左心充血/舒張功能障礙/左心房高壓、肺血管病/右心室功能障礙、血漿容量擴(kuò)大，而分子機(jī)制分別是全身微血管炎癥、心臟代謝功能異常、細(xì)胞（肌聯(lián)蛋白）/細(xì)胞外（纖維化）結(jié)構(gòu)異常[11]。

此外，長期血壓升高，可通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和信號(hào)傳導(dǎo)通路等作用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加，水鈉潴留、心室肥厚進(jìn)一步加重，心室容量負(fù)荷持續(xù)升高，使脈壓增大、左心室肥厚，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低，僵硬度增加，出現(xiàn)舒張功能障礙。本研究中脈壓與左心室肥厚指數(shù)LVMI 存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.415，P＜0.05）。Benetos A[12]對(duì)12721 例正常血壓者和7324 例高血壓患者隨訪19.2 年發(fā)現(xiàn)，脈壓水平升高是心血管性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，脈壓＞63 mmHg 的患者心肌梗死和腦卒中發(fā)生率、病死率的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓＜46 mmHg 者的2.6 倍和4.3 倍。隨著24 h 脈壓值增大，左心室舒張功能損害逐漸加重，LVMI 也隨著24 h 脈壓增寬而增加，而LVEF 隨著24 h 脈壓增加呈下降趨勢[13]。本研究中心 衰 組 脈 壓、NT -proBNP、LVEDd、LAD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于高血壓組，LVEF、E/A 均低于高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明長期脈壓水平升高，引起外周循環(huán)阻力增加，左心室后負(fù)荷增加，左心室代償性做功增加收縮力，引起左心室肥厚，同時(shí)心肌肥厚可抑制心室收縮能力，左室舒張功能障礙，最終出現(xiàn)心排出量降低、心腔不斷擴(kuò)大、心室心房壓力升高、靜脈回流障礙等一系列心力衰竭臨床癥狀[14-16]。同時(shí)，相關(guān)性分析顯示，脈壓與心衰嚴(yán)重程度NYHA 分級(jí)存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.428，P＜0.05），根據(jù)NYHA 分級(jí)，結(jié)果顯示不同NYHA 分級(jí)患者脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨心衰程度加重，脈壓值增大（P＜0.05），因此在高血壓的防治中減小脈壓，可減慢心室重構(gòu)，進(jìn)而延緩心衰的進(jìn)程。

綜上所述，脈壓與NT-proBNP、LVMI、心功能分級(jí)間均呈正相關(guān)，與E/A、LVEF 間呈負(fù)相關(guān)，且隨心衰程度的加重，脈壓值增大。因此在高血壓治療中積極控制脈壓將有效減輕左心室損害，減少高血壓對(duì)心腦腎等靶器官損害，對(duì)高血壓病患者有必要定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)已有左室結(jié)構(gòu)異常的患者需采取積極的治療措施，爭取逆轉(zhuǎn)的可能，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。