新生兒上肢PICC移位的研究進(jìn)展

程芳

摘要：PICC在危重癥新生兒中廣泛應(yīng)用，而由導(dǎo)管尖端移位引起的并發(fā)癥備受關(guān)注，本文詳細(xì)列舉了導(dǎo)管移位的高危因素，針對(duì)性的預(yù)防措施，并根據(jù)異位部位給予具體的應(yīng)對(duì)方案。

關(guān)鍵詞：PICC;移位;新生兒;中長(zhǎng)導(dǎo)管。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，并使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)。美國(guó)INS實(shí)踐指南[1]推薦， PICC導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于患者的上腔靜脈下1 /3 或上腔靜脈與右心房的上壁交界處（ CAJ）時(shí)安全性最佳。PICC移位是指在導(dǎo)管留置期間，尖端異位到上腔靜脈以外的位置，又稱繼發(fā)性異位，常見移位部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、右心房 [2]， 發(fā)生率為1.3%-5%[3-4]。導(dǎo)管移位可引起靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞，胸膜腔滲出、心律失常等并發(fā)癥 [5-6]。本文圍繞移位的高危因素，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究，總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施及處理，綜述如下。

1 臨床征兆及診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)PICC導(dǎo)管外量長(zhǎng)度增加，反復(fù)回血，持續(xù)導(dǎo)管功能障礙：抽無回血或回血斷續(xù)、頻繁堵管、輸液不暢、完全堵管[7]，或輸液滴速與體位有關(guān)時(shí)，需考慮尖端移位。臨床癥狀多表現(xiàn)為患兒無明顯誘因下出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，缺氧，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作，心律紊亂，或穿刺側(cè)出現(xiàn)不同程度頸部、肩、臂，胸廓軟組織腫脹。我國(guó)公認(rèn)X線定位法為確定尖端位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 高危因素

2.1 置管因素

包括穿刺部位選擇、置管長(zhǎng)度測(cè)量、首次置管時(shí)導(dǎo)管尖端佳位置。李智英等[8]研究表明，不同穿刺部位PICC移位率不同，上肢高于下肢，靠近軀干部靜脈如腋靜脈尖端移位概率小于遠(yuǎn)端靜脈。臨床常規(guī)以體表標(biāo)志測(cè)量數(shù)據(jù)作為預(yù)置管的深度：從穿刺點(diǎn)量起，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，足月兒加1.0cm，早產(chǎn)兒加0.5cm。 由于新生兒個(gè)體解剖差異大， PICC置管容易過淺或過深[9]。

2.2 導(dǎo)管維護(hù)因素

穿刺部位固定不妥，穿刺處滲血、滲液時(shí)未及時(shí)更換敷貼，護(hù)士更換貼膜時(shí)操作不當(dāng)，外力牽拉，這些均易引起導(dǎo)管脫出，進(jìn)而造成PICC尖端移位。暴力沖管，高壓注射等。

2.3 體位因素

研究表明，置管于貴要靜脈，肩內(nèi)收及肘屈曲時(shí)導(dǎo)管尖端趨向心臟，肩外展及肘伸展遠(yuǎn)離心臟方向;置管于頭靜脈：肩內(nèi)收及肘伸展，導(dǎo)管尖端遠(yuǎn)離心臟，肩外展及肘屈曲時(shí)趨向心臟方向，置管于腋靜脈，肩內(nèi)收，導(dǎo)管尖端趨向心臟，肩外展時(shí)遠(yuǎn)離心臟方向。[10]新生兒的上腔靜脈很短，極易在軀干向PICC對(duì)側(cè)彎曲或上肢背伸、內(nèi)收時(shí)導(dǎo)管尖端離開上腔靜脈中下段而移位至上腔靜脈上段或無名靜脈甚至是鎖骨下靜脈。

2.4 患兒因素

2.4.1 體重及生長(zhǎng)發(fā)育因素

新生兒處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，體重變化較大，特別是極低、超低出生體重兒，1個(gè)月體重增長(zhǎng)（0.7-1.0）kg，身長(zhǎng)增長(zhǎng)3-4cm，而VLBW上腔靜脈長(zhǎng)度僅為2-3cm，位于上腔靜脈的導(dǎo)管尖端，極易因身體長(zhǎng)軸的自然生長(zhǎng)移位至腔靜脈外。研究表明體重增長(zhǎng)率與導(dǎo)管尖端移位的相關(guān)性：隨著體重增長(zhǎng)，PICC尖端朝遠(yuǎn)離心臟方向移位。[11-13]

2.4.2水腫因素

水腫的出現(xiàn)和消退都有可能引起導(dǎo)管尖端位置的變化，如在水腫期，尖端位置正常的導(dǎo)管可能會(huì)在水腫消退后，尖端進(jìn)入心房，引發(fā)心律失常、心包積液等并發(fā)癥[11]。

2.4.3胸腔壓力的改變

包括胸腔積液、氣胸、心力衰竭等疾病因素，以及患兒劇烈哭吵、咳嗽、嘔吐、憋氣，用力排便等都可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力突然變化。

2.4.4其他因素

張萍等[14]通過對(duì)200例PICC置管早產(chǎn)兒的研究，指出胎齡越小、體質(zhì)量越輕的患兒異位率更高，置管日齡過早，因新生兒水腫，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，移位風(fēng)險(xiǎn)增高，機(jī)械通氣，特別是高頻振蕩通氣，都可引起導(dǎo)管尖端移位率增高。

2.6不可避免因素

重力的影響，血流流動(dòng)，置管時(shí)卷曲的導(dǎo)管伸直，關(guān)節(jié)移動(dòng)[15]。

3 預(yù)防措施2.5 醫(yī)護(hù)因素

研究發(fā)現(xiàn)[14]操作者層級(jí)越低，PICC置管及維護(hù)因素引起的移位風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.1 正確置管

選擇合適部位，首選靠近患兒軀干部位的靜脈，如腋靜脈、貴要靜脈，肘正中靜脈，右側(cè)優(yōu)于左側(cè)。置管過程中應(yīng)參考測(cè)量長(zhǎng)度，同時(shí)配合心電監(jiān)護(hù)儀或超聲引導(dǎo)，保證PICC處于最佳位置。凌其英等[9]指出，心電監(jiān)護(hù)儀中的P波定位法對(duì)判定導(dǎo)管尖端位置具有較高的敏感性（97%）和特異性（100%）。

3.2 導(dǎo)管維護(hù)

日常導(dǎo)管維護(hù)主要從妥善固定，周煚等[16]提倡按需更換敷貼，及正確沖管方暴力沖管，及高壓輸注。

3.3 患兒護(hù)理

在置管期間應(yīng)維持患兒自然體位，切勿過度屈曲和外展，減少患兒哭鬧，積極治療原發(fā)病，避免胸腔壓力增高因素，以保持尖端位置的相對(duì)固定。

3.4加強(qiáng)觀察

PICC置管患兒應(yīng)建立核查表，若導(dǎo)管滑出，超過1cm，患兒處于機(jī)械通氣模式，伴有水腫的出現(xiàn)、消退，導(dǎo)管使用功能障礙，頻繁回血，及患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，呼吸心率變化，穿刺側(cè)肢體軀干腫脹，胸腔積液等，需高度警惕導(dǎo)管移位，及時(shí)復(fù)查X片。

3.5 避免醫(yī)源性移位

日常護(hù)理、檢查時(shí)減少穿刺側(cè)移動(dòng)，動(dòng)作輕柔，避免拖拽管道，避免引起醫(yī)源性水腫。

4 移位的處理

INS實(shí)踐指南指出：導(dǎo)管異位可以明顯增加PICC導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，但對(duì)于外周靜脈置管困難的患者，要慎重考慮拔出異位導(dǎo)管中斷治療后存在的潛在危險(xiǎn)性。臨床可運(yùn)用以下方法處理尖端移位PICC導(dǎo)管，禁忌送管。

4.1尖端位置趨向心臟

根據(jù)患兒的體重及胸片中顯示的位置，導(dǎo)管拔出部分，并及時(shí)攝片確定導(dǎo)管尖端的位置。

4.2尖端位置遠(yuǎn)離心臟，無臨床征兆

可分為4度：導(dǎo)管部分脫出分為輕度（尖端在上腔靜脈上段）、中度（尖端位于鎖骨下、無名靜脈、頸內(nèi)靜脈內(nèi)）、中-重度（尖端位于腋下），重度（尖端位于腋靜脈以下）四種。導(dǎo)管尖端位于腋下時(shí)，一般體位調(diào)整很難復(fù)位，可予拔出反折部分，當(dāng)中長(zhǎng)導(dǎo)管使用。重度直接拔除。對(duì)于輕中度導(dǎo)管參照以下方法處理。

4.2.1自發(fā)矯正

導(dǎo)管自發(fā)矯正是指PICC導(dǎo)管尖端異位后，在無外源性或介入性人為因素影響下，導(dǎo)管尖端自行移至上腔靜脈內(nèi)。陳曉春等[17]研究表明，PICC導(dǎo)管尖端移位后，24小時(shí)內(nèi)自發(fā)矯正率可達(dá)26.4%。這是由于血流動(dòng)力、肢體活動(dòng)、體位改變加之血流向心臟方向流動(dòng)以及靜脈與右心房直接的壓力差，促使部分PICC尖端逐漸向心臟方向調(diào)整，甚至可以復(fù)位至最佳位置。24小時(shí)復(fù)查X片。

4.2.2 體外手法復(fù)位

方法是通過改變體位，在一定程度上使導(dǎo)管尖端位置發(fā)生移動(dòng)，結(jié)合體表（異位部位）拍擊產(chǎn)生的震動(dòng)，使導(dǎo)管頭端改變方向、移動(dòng)，同時(shí)配合生理鹽水脈沖式封管，利用血液動(dòng)力學(xué)和重力的協(xié)同作用，令異位導(dǎo)管向上腔靜脈漂移，從而到達(dá)上腔靜脈。

4.3 導(dǎo)管使用障礙或出現(xiàn)PICC并發(fā)癥

當(dāng)出現(xiàn)血栓時(shí)，可予積極溶栓，溶栓后可根據(jù)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行下一步處理。若出現(xiàn)外滲，須要暫停使用導(dǎo)管，因外滲程度不一，且血管損傷無法判斷，而PICC在不使用的情況下容易引起血流感染，臨床多予拔出導(dǎo)管。若導(dǎo)管不能抽回血或經(jīng)調(diào)整位置后仍抽回血困難者，立即停止輸液拔除導(dǎo)管。

5 小結(jié)

由PICC移位引起的并發(fā)癥，不僅增加患兒的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加反復(fù)穿刺引起的感染。提高置管技術(shù)，穿刺時(shí)配合心電圖或POCU以保證最佳位置的到位率，預(yù)防性的判斷移位，給予及時(shí)準(zhǔn)確的的處理，在提高導(dǎo)管保留的可能性的同時(shí)，盡可能降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Infusion Nurses Sosiety.Infusion nursing standards of practice[J].J INS， 2016， 39 （1s） ：s38-s40.

[2] 陶雍，薛嵋，戴宏琴.PICC導(dǎo)管二次繼發(fā)性異位1例分析[J].上海護(hù)理，2018，18（4）：72-74.

DOI：10.3969/j.issn.1009-8399.2018.04.021.

[3]Costa Priscila，Kimura Amélia Fumiko，Brandon Debra Huffman，et al.The development of a risk score for unplanned removal of peripherally inserted central catheter in newborns.[J]. Revista latino-americana de enfermagem，2015，23（3）：475-482.

[4]于曉雁，劉蘇，高秀娟，張宇娜，楊晶.ICU病人PICC尖端移位的影響因素分析[J].全科護(hù)理，2021，19（05）：702-704.

[5]朱華，程華偉，牛鈺榕，曲曉麗，劉婭婻.10例中重度脫管的PICC轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚L(zhǎng)導(dǎo)管的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2021，36（21）：2005-2006.

[6] Gupta R， Drendel AL， Hoffmann RG， et al.Migration of central venous catheters in neonates：a radiographic assessment[J].Am J Perinatol， 2016， 307 （2） ：R30-R31.

[7] 海燕，王麗英，薛嵋.PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位的觀察與處理[J].介入放射學(xué)雜志，2019，28（4）：390-393. DOI：10.3969/j.issn.1008-794X.2019.04.020.

[8] 李智英，司徒妙瓊，李素萍.低出生體重兒不同PICC置管途徑并發(fā)癥的比較分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2016，15（09）：52-57.

[9] 凌其英，陳虹，唐敏， 等.心電監(jiān)護(hù)儀在新生兒PICC置管中的定位效果[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2018，20（5）：363-367. DOI：10.7499/j.issn.1008-8830.2018.05.005.

[10]袁娟，尤竹娟，張紹芬.改良體位在早產(chǎn)兒置PICC導(dǎo)管時(shí)異位于不同位置對(duì)調(diào)整次數(shù)及靜脈炎發(fā)生情況的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2021，34（18）：3273-3275.

[11] 羅飛翔，陳朔暉，程曉英， 等.極低出生體重兒PICC尖端位置與體重增長(zhǎng)的相關(guān)性分析[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（8）：949-953.

DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2017.08.011.

[12] 王忠燕.極低出生體重兒PICC尖端位置與體重增長(zhǎng)的相關(guān)性分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2019，25（19）：109-110. DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2019.19.039.

[13] 毛青.極低出生體重兒PICC尖端位置改變與體重增長(zhǎng)的相關(guān)性分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（23）：4-6. DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2018.23.002.

[14] 張萍，馮敏容.早產(chǎn)兒PICC發(fā)生導(dǎo)管異位的影響因素與處理方法[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（09）：118-120.

[15]Gupta A，Bhutada A，Yitayew M，et al.Extravasation of total parenteral nutrition into the liver from an upper extremity peripherally inserted central venous catheter.[J]. J Neonatal Perinatal Med， 2018， Vol.11（1）：101-104.

[16] 周煚，田春輝.極低出生體重兒PICC穿刺部位皮膚護(hù)理措施的改進(jìn)[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（3）：281-284. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2018.03.005.

[17] 陳曉春，陳瓊，童燕芬， 等.新生兒PICC尖端異位與自發(fā)矯正情況分析[J].中華護(hù)理雜志，2019，54（4）：558-561. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2019.04.016.