超聲引導(dǎo)肋間臂神經(jīng)聯(lián)合臂叢、鎖骨上神經(jīng)阻滯在肱骨近端手術(shù)中的應(yīng)用

張建平，柴 彬，林全陽(yáng)，張立豐，邱少釗，馬保新 (廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)麻醉科，福建 廈門 361004)

肱骨近端手術(shù)，包括肱骨頭骨折、肱骨外科頸骨折、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨近端骨折，手術(shù)時(shí)所采用的切口大多為內(nèi)側(cè)切口，上端從肩峰下1～2 cm處偏內(nèi)側(cè)開(kāi)始，向下向外沿三角肌內(nèi)側(cè)切開(kāi)，下端止于三角肌止點(diǎn)(俗稱“佩刀狀”切口)。麻醉方法主要有全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)、神經(jīng)阻滯麻醉或二者聯(lián)合麻醉[1]，全身麻醉適用于大多數(shù)患者，但全身麻醉的費(fèi)用較高，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于合并基礎(chǔ)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺炎等，不太適合全身麻醉，有可能加重患者肺部并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)。如果合并肺部疾病的患者采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方案，對(duì)呼吸循環(huán)影響較小，患者生命體征更加平穩(wěn)，經(jīng)濟(jì)成本也較低。肱骨近端手術(shù)的神經(jīng)阻滯方案爭(zhēng)議較多[2-4]，主要原因是此區(qū)域神經(jīng)處于頸、胸神經(jīng)交匯處，對(duì)該區(qū)域的神經(jīng)阻滯標(biāo)準(zhǔn)化操作方案缺少專家共識(shí)。本研究采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯用于肱骨近端手術(shù)，旨在為臨床該類患者提供一個(gè)可靠的神經(jīng)阻滯方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書，選擇我院2017年5月～2019年5月?lián)衿谛须殴墙耸中g(shù)患者100例，手術(shù)均采用肱骨近端內(nèi)側(cè)切口，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡20～70歲, BMI 18.0～28.0，無(wú)嚴(yán)重心肺疾患和并發(fā)癥，無(wú)局部麻醉藥物過(guò)敏史，無(wú)注射部位感染等。隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組(超聲引導(dǎo)組)和常規(guī)手法神經(jīng)阻滯組(對(duì)照組)，每組患者50例，兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲引導(dǎo)組患者麻醉方式選擇超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯，對(duì)照組患者行解剖標(biāo)志定位的臂叢神經(jīng)阻滯和頸淺叢阻滯。

1.2神經(jīng)阻滯方法：患者進(jìn)手術(shù)后，開(kāi)放外周靜脈，給予患者心電監(jiān)護(hù)。超聲引導(dǎo)組患者麻醉方式選擇超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下可墊小枕。皮膚消毒，采用高頻線陣探頭，探頭帶無(wú)菌保護(hù)套。探頭橫向放置，采用由下而上的掃查方式，定位C6橫突，采用平面內(nèi)技術(shù)由外側(cè)進(jìn)針，將局部麻醉藥物注射至肌間溝內(nèi)。局部麻醉藥物：0.4%羅哌卡因20 ml。超聲引導(dǎo)頸淺叢鎖骨上神經(jīng)阻滯：探頭橫向傾斜置于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，大致平環(huán)狀軟骨上極水平可見(jiàn)頸淺叢位于胸鎖乳突肌深部，此為阻滯部位。局部麻醉藥：0.4%羅哌卡因8 ml。超聲引導(dǎo)肋間臂神經(jīng)阻滯[5]：平胸骨角位置即為第2肋，超聲探頭平行于胸骨放置，向外追蹤第2肋，直到乳腺外上象限，注射位點(diǎn)在乳腺外上方第2肋前鋸肌深層或淺層均可。局部麻醉藥：0.4%羅哌8 ml。對(duì)照組患者主要行解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯和頸淺叢,阻滯?；颊咂脚P去枕，頭偏向?qū)?cè)，在患側(cè)肩下墊一薄枕，將上肢貼在身旁。在患者鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前中斜角肌和肩胛舌骨肌共同形成的三角間隙，三角形的底邊能夠感受到鎖骨下動(dòng)脈的搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)就在環(huán)狀軟骨水平。當(dāng)體表標(biāo)志確認(rèn)后，進(jìn)行皮膚消毒。在環(huán)狀軟骨水平的肌間溝處做局部浸潤(rùn)麻醉，將神經(jīng)阻滯針經(jīng)過(guò)皮丘垂直刺入，向下和向后各成45°，推進(jìn)阻滯針的方向?yàn)镃6橫突方向。如果在這一過(guò)程中患者出現(xiàn)異感，則針尖接近神經(jīng)叢，注入0.4%的羅哌卡因20 ml。頸淺叢阻滯：左手食指或拇指、食指固定皮膚，右手持阻滯針在 C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌筋膜下，注入0.4%的羅哌卡因8 ml。

1.3觀察指標(biāo)：觀察和記錄兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間，神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，神經(jīng)阻滯完善時(shí)間，神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，麻醉完善例數(shù)、不完善例數(shù)，麻醉方式更改例數(shù)，麻醉并發(fā)癥。①切口皮膚感覺(jué)評(píng)分分為4級(jí)：0 級(jí)，感覺(jué)無(wú)減退； 1級(jí)，刺痛減弱；2 級(jí)，刺痛覺(jué)消失；3 級(jí)，觸覺(jué)消失。2級(jí)、3 級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)阻滯完善；②麻醉并發(fā)癥包括：呼吸困難、SpO2<90%、膈肌麻痹、聲音嘶啞、Horner 綜合征等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的基本資料性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料

2.2麻醉效果評(píng)價(jià)：超聲引導(dǎo)組患者中麻醉阻滯完善率為96%，而對(duì)照組的麻醉完善率為60%，兩組都未更改麻醉方式，超聲引導(dǎo)組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和麻醉維持時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3并發(fā)癥：兩組均無(wú)出現(xiàn)局麻藥中毒，氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，超聲引導(dǎo)組膈肌麻痹、聲音嘶啞、Horner綜合征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。呼吸困難、SpO2<90%等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者麻醉效果評(píng)價(jià)

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的4%～9%。肱骨近端骨折保守治療效果差，臨床上通常選擇手術(shù)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療移位肱骨近端骨折的總體療效優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換[6]。手術(shù)時(shí)采用的切口上端從肩峰下1～2 cm處偏內(nèi)側(cè)開(kāi)始，向下沿三角肌內(nèi)側(cè)切開(kāi)，下段止于三角肌止點(diǎn)[7]。筆者采用的超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯用于肱骨近端骨折手術(shù)，國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道較少，這也是筆者研究的創(chuàng)新之處。之所以采用這樣的阻滯方式，跟神經(jīng)支配區(qū)域有關(guān)。

鎖骨上神經(jīng)起源于C3～C4神經(jīng)，分為內(nèi)、中、外三組分支。鎖骨上內(nèi)側(cè)神經(jīng)分布于胸骨柄上部的皮膚及胸鎖關(guān)節(jié)，鎖骨上中間神經(jīng)較大，跨過(guò)鎖骨前面分布于遮蓋胸大肌及三角肌上2/3 的皮膚及肩鎖關(guān)節(jié)，并與上位肋間神經(jīng)的皮支相連，鎖骨上外側(cè)神經(jīng)斜過(guò)斜方肌外面及肩峰，分布于肩后部和上部皮膚。鎖骨上神經(jīng)屬于頸淺叢的分支，精確阻滯的話，探頭應(yīng)斜軸位放置，一頭放在環(huán)狀軟骨水平，一頭放在頸外靜脈和胸鎖乳突肌交接部位，看到中斜角肌和頸外靜脈之間的小眼睛就是鎖骨上神經(jīng)。如果難以尋找，可以超聲引導(dǎo)下在C4水平行胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)行頸淺叢阻滯。因?yàn)殡殴墙耸中g(shù)涉及肩峰端的切口和肱骨近端內(nèi)側(cè)，所以需阻滯鎖骨上神經(jīng)中間支。

根據(jù)神經(jīng)解剖及走行和支配的區(qū)域可見(jiàn)，上臂內(nèi)側(cè)的皮神經(jīng)支配，除臂叢神經(jīng)分支臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)外，還有肋間臂神經(jīng)支配[8]，肋間臂神經(jīng)由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1肋間神經(jīng)、第3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成，主要支配腋窩底部和上臂內(nèi)側(cè)，所以在肱骨近端骨折行內(nèi)側(cè)切口手術(shù)時(shí)，單純使用臂叢神經(jīng)阻滯往往無(wú)法達(dá)到完全阻滯。在手術(shù)切皮時(shí)，患者通常會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，增加了患者的不適感，同時(shí)也增加了麻醉輔助用藥的使用量，給筆者術(shù)中的麻醉管理帶來(lái)了困難和風(fēng)險(xiǎn)，或有時(shí)不得不讓外科醫(yī)生行切口區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉來(lái)減輕切皮痛。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：只使用臂叢神經(jīng)阻滯和頸淺叢阻滯來(lái)進(jìn)行麻醉，麻醉效果有時(shí)不理想，主要是因?yàn)楸蹍采窠?jīng)阻滯不能阻滯肋間臂神經(jīng)。雖然可以靜脈推注靜脈麻醉藥或讓外科醫(yī)生行手術(shù)區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉來(lái)完善麻醉效果，卻給患者的麻醉管理帶來(lái)不便，或讓患者的信賴度降低。上臂內(nèi)側(cè)皮膚主要是肋間臂神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮質(zhì)神經(jīng)共同支配，兩者相互協(xié)調(diào)，密不可分。在肱骨近端骨折手術(shù)中，對(duì)照組患者由于肋間臂神經(jīng)未被阻滯，這是導(dǎo)致患者疼痛的主要原因。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨上神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯麻醉效果完善，患者的滿意度高，保證手術(shù)順利進(jìn)行，值得臨床推廣。