經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術對甲狀腺乳頭狀癌患者術后甲狀旁腺功能的影響

李德云 (長陽土家族自治縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443500)

目前臨床中對甲狀腺乳頭狀癌進行治療的方式主要是外科手術切除，依據(jù)不同患者的實際病情來選擇切除一側(cè)或全部甲狀腺，同時根據(jù)患者的實際淋巴結轉(zhuǎn)移情況來對淋巴結進行清掃[1]。手術過程中將甲狀腺全部切除能夠最大程度的將患者體內(nèi)的原發(fā)病灶清除干凈，有效地避免疾病復發(fā)。但是在切除手術過程當中十分容易使患者的甲狀旁腺受到損傷，術后甲狀旁腺功能發(fā)生不同程度的降低、受損。經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術把手術切口選為乳暈邊緣，可以將切口進行有效隱蔽，且在內(nèi)鏡輔助下手術視野更加清晰，方便操作[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年4月～2019年6月我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例。納入標準：①符合臨床中對甲狀腺乳頭狀癌的診斷標準；②首次接受手術者；③未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②無法耐受手術者；③合并嚴重的臟器功能障礙者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并過敏性疾病者。對照組32例，男2例，女30例，年齡25～45歲，平均(34.2±2.4)歲；研究組32例，其中男3例，女29例，年齡25～45歲，平均(36.1±1.6)歲。觀察并比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲取本院倫理委員會核準。見表1。

1.2方法

1.2.1研究組：應用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術。患者都常規(guī)進行氣管插管并進行全身麻醉。依據(jù)患者在手術之前的影像學檢查結果及手術過程中的冰凍結果來確定實際的手術范圍。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術或者同側(cè)頸外側(cè)區(qū)的淋巴結清掃術。同側(cè)頸外側(cè)區(qū)的淋巴結進行清掃時，需要將患側(cè)的皮下操作空間進行擴大，外側(cè)到胸鎖乳突肌的后側(cè)約1 cm的位置，上方直至舌骨的平面，使用超聲刀在患者胸鎖乳突肌的胸骨頭跟鎖骨頭間切開；往上直至舌骨平面，往下直至鎖骨。使用內(nèi)鏡甲狀腺拉鉤牽開胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭，將肩胛舌骨肌進行充分暴露，并將其切斷，將頸鞘暴露并切開，充分將迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及頸總動脈顯露出來。把頸內(nèi)靜脈往內(nèi)側(cè)牽引，從頸內(nèi)靜脈的后方開始自下往上使用超聲刀來經(jīng)頸側(cè)區(qū)的淋巴結進行清掃。清掃到鎖骨平面位置時，將組織稍微上提以暴露鎖骨的后方組織。解剖過程中避免對淋巴導管或胸導管產(chǎn)生損傷。甲狀腺窩內(nèi)留置引流管，在48～72 h之后將引流管拔除。

表1 兩組的一般資料

1.2.2對照組：應用傳統(tǒng)頸前開放入路。對照組患者在頸前進行一橫向切口，暴露病灶區(qū)域之后將淋巴結清理干凈。兩組在手術后的第1天開始口服維生素D3及碳酸鈣，同時依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血鈣水平來對實際用藥量進行調(diào)整，必要時補充葡萄糖酸鈣制劑。

1.3觀察指標：①觀察比較兩組相關手術指標方面的差異。 ②觀察比較兩組手術前、手術后的甲狀旁腺功能水平差異及變化。在兩組手術前、手術后取所有患者的空腹靜脈樣本血約3 ml，檢測兩組相關甲狀旁腺功能指標：血磷、血鎂、血鈣及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平[3]。

2 結果

2.1兩組相關手術指標方面的差異：研究組手術時長長于對照組，研究組術中出血量低于對照組，研究組術后24 h引流量顯著高于對照組，研究組住院時長顯著短于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組手術前、手術后的甲狀旁腺功能水平差異及變化：手術后研究組血鎂、血鈣及PTH水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術后研究組血磷水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組相關手術指標方面的差異

表3 兩組手術前、手術后的甲狀旁腺功能水平差異及變化

3 討論

隨著我國生活環(huán)境的不斷惡化，人們不斷改變的生活習慣及飲食習慣，導致臨床中的甲狀腺癌患者比率逐年不斷升高，是臨床中比較常見的一種內(nèi)分泌腫瘤疾病。導致甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生的因素及機制多種多樣，主要包括碘缺乏、放射線及遺傳等[4]。甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床表現(xiàn)主要為頸部腫塊，但并無痛感，且能夠隨著患者的日常吞咽動作而發(fā)生移動。

外科手術目前是治療甲狀腺乳頭狀癌患者的一種常用及主要方式，在患者的甲狀腺周圍廣泛存在甲狀旁腺，并且通過分泌PTH來對機體內(nèi)的血鈣濃度進行性調(diào)節(jié)。因為甲狀旁腺的顏色跟周圍的淋巴組織之間十分近似，同時，甲狀腺之間的血運關系十分復雜，導致在手術過程當中會因為各種不當手術操作而對甲狀旁腺產(chǎn)生損傷。研究指出，在接受甲狀腺相關手術之后，出現(xiàn)暫時性的甲狀旁腺功能受損或降低的比率約為50%，而發(fā)生永久性的甲狀旁腺功能受損及降低的比率約為10%[5]。因此，在對甲狀腺乳頭狀癌患者進行外科手術治療的過程中怎樣有效地保護患者的甲狀旁腺功能，對患者具有十分重要的意義。

隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡輔助下的甲狀腺外科手術適應證也隨之不斷擴大[6]。內(nèi)鏡下對頸部淋巴結進行清掃時主要存在兩方面的困難：鎖骨遮擋操作器械，使得鎖骨平面上的淋巴結很難清掃；內(nèi)鏡下頸外側(cè)區(qū)的清掃入路更加困難[7]。頸部淋巴結及脂肪組織結構都相對疏松，將其表面的筋膜切開之后，就可以在鎖骨上將鎖骨后及鎖骨平面當中的提拉上來，顯露胸腺組織及胸導管，克服因鎖骨遮擋所導致的困難。從解剖結果方面來說，頸側(cè)區(qū)的淋巴結分布位置主要在沿頸內(nèi)靜脈位置，胸骨頭跟鎖骨頭之間存在一個間隙，通過這一間隙將胸鎖乳突肌縱行切開，能夠充分暴露頸內(nèi)靜脈。使用內(nèi)鏡拉鉤能夠?qū)?nèi)鏡手術的視野進一步擴大，暴露效果與傳統(tǒng)開放手術近似，從而最大程度地降低手術操作對周圍組織的損傷。

本次研究結果提示，研究組手術時長長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組術后24 h引流量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組住院時長顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因主要如下：①手術時長方面：內(nèi)鏡手術相比傳統(tǒng)手術存在一定的手術難度，且乳暈觀察孔跟手術操作孔之間相隔的距離比較近，對手術操作產(chǎn)生影響，從而導致手術時長的延長；②住院時長方面：經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術的創(chuàng)口更小，患者恢復更快，因此住院時間更短；③引流量方面：內(nèi)鏡手術過程中的皮下游離組織面積相對傳統(tǒng)手術更大，因此導致術后滲出量較傳統(tǒng)手術更多。

在臨床中對甲狀腺乳頭癌患者進行手術治療的過程當中，不管何種手術方式都會對患者的甲狀腺功能及甲狀旁腺功能產(chǎn)生不同程度的損傷[8]。并且伴隨著手術范圍的不斷擴大，導致患者在手術過程中甲狀旁腺功能受損現(xiàn)象也不斷加重，增加了患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能受損及衰退的風險。本次研究結果提示，手術后研究組血鎂、血鈣及PTH水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術后研究組血磷水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究結果充分提示，使用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術能夠使得甲狀腺乳頭狀癌患者的甲狀旁腺功能得到更好的保護，避免受損。分析其原因可能為：經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術在內(nèi)鏡的輔助之下能夠更加清晰的辨別患者的甲狀旁腺，從而降低手術操作對甲狀旁腺所產(chǎn)生的損傷。與此同時，經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術屬于微創(chuàng)手術，手術切口更小、更加隱匿，在外觀、美容方面的效果更加理想，患者更易接受。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者使用經(jīng)胸乳入路內(nèi)鏡手術進行手術，可顯著降低外科手術對甲狀旁腺功能損傷，縮短患者的住院治療時長。