容量管理對(duì)于老年急性心肌梗死后心力衰竭治療的意義評(píng)價(jià)

吉 思，晏 君，寧曉芳 (海南省三亞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 三亞 572000)

社會(huì)的進(jìn)步和人口老齡化造成冠心病的發(fā)病率居高不下，未來(lái)20年我國(guó)冠心病下降的拐點(diǎn)至今不太明確，另一方面，日益飛快進(jìn)步的心血管診療策略如胸痛中心的快速發(fā)展、急性心肌梗死D-to-B時(shí)間和首次醫(yī)療接觸時(shí)間的不斷達(dá)標(biāo)都會(huì)使急性心肌梗死的救治成為非常容易的手段之一。然而，進(jìn)步的醫(yī)療模式和人口的老齡卻帶來(lái)另一個(gè)新的課題：心力衰竭的患者日益增多，正如美國(guó)醫(yī)學(xué)家形容的一樣，心力衰竭已經(jīng)成為心血管疾病最后的戰(zhàn)場(chǎng)。老齡患者急性心肌梗死后心力衰竭的救治在心血管科重癥領(lǐng)域是一個(gè)值得挑戰(zhàn)和討論的話題。眾所周知，老齡患者在心肌梗死后出現(xiàn)心力衰竭的治療領(lǐng)域仍有不少的困惑，指南和專家共識(shí)仍在許多領(lǐng)域沒(méi)有找到大規(guī)模的循證證據(jù)。急性心肌梗死后失代償性心力衰竭的治療就是有效糾正容量超負(fù)荷，緩解患者體循環(huán)和肺循環(huán)淤血的癥狀，但是，什么樣合適老齡患者的容量管理目標(biāo)既避免利尿過(guò)度的電解質(zhì)紊亂和腎功能不全等一系列不良影響又能避免患者因體液潴留心力衰竭癥狀遲遲不能緩解，這是臨床上仍然在不斷探索的一個(gè)復(fù)雜的話題[1-2]。本研究主要分析老人急性心肌梗死后心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)適合的容量管理目標(biāo)，進(jìn)一步為老齡急性心肌梗死后患者在出現(xiàn)心力衰竭后的容量管理目標(biāo)做出有益的探索。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2010年1月～2019年1月收住我院CCU老年急性心肌梗死后心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)患者住院14 d以上者65歲以上患者60例，其中男38例，女22例，年齡65.1～80.2歲，平均( 70.5 ±6.5)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者基礎(chǔ)心臟疾病均為冠心病、急性心肌梗死。按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)心功能Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心源性休克、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及肝腎功能不全患者。該研究在開(kāi)始之前已獲得患者本人同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法:

1.2.1資料收集：所有病例給予心肌梗死后常規(guī)治療，其中急診PCI聯(lián)合常規(guī)藥物治療19例，常規(guī)藥物治療31例，均經(jīng)實(shí)施嚴(yán)格體重、出入量、攝鹽量的監(jiān)測(cè)，搜集患者每日容量管理的目標(biāo)即液體平均負(fù)平衡的量。

1.2.2分組：根據(jù)負(fù)平衡目標(biāo)將這些患者分為三組：每日負(fù)平衡500 ml以下(A組)、每日負(fù)平衡500～1 000 ml組(B組)、每日負(fù)平衡1 001～2 000 ml(C組)。

1.3觀察目標(biāo):比較三組入院時(shí)、治療14 d時(shí)的腦鈉肽、EF值來(lái)評(píng)估老年急性心肌梗死后心功能不全Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者合適的容量管理目標(biāo)。采集標(biāo)本和評(píng)判指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)為入院當(dāng)時(shí)和住院2周時(shí)。

2 結(jié)果

三組EF值、pro-BNP治療前后比較：見(jiàn)表1。

表1 三組EF值、pro-BNP治療前后組間和組內(nèi)比較

3 討論

急性心肌梗死合并心力衰竭的發(fā)生是人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心臟結(jié)構(gòu)等對(duì)心肌壞死適應(yīng)的一個(gè)較復(fù)雜過(guò)程，老年人發(fā)生急性心肌梗死時(shí)合并心力衰竭發(fā)生率高，而老年人對(duì)體液的急劇變化表現(xiàn)的代償和適應(yīng)能力均較差[4]，如果容量負(fù)荷不及時(shí)減輕，不僅患者的心力衰竭癥狀不能緩解，還容易合并其他并發(fā)癥，如電活動(dòng)不穩(wěn)定造成惡性心律失常甚至猝死，冠脈痙攣造成更大范圍的缺血等，但是，另一方面如果容量負(fù)荷解除過(guò)快或帶來(lái)低血壓，腎灌注不足導(dǎo)致腎功能不全，所以，探索合適老齡心肌梗死后心力衰竭患者合適而安全的容量管理目標(biāo)是老年患者心肌梗死后心力衰竭治療的重點(diǎn)之一[5]。

本次回顧性分析了小樣本老年急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭的患者不同的容量負(fù)荷目標(biāo)與患者心功能指標(biāo)之間的關(guān)系。本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)的患者而言，容量負(fù)荷在患者平均負(fù)平衡1 000 ml以下和1 000～2 000 ml的患者心力衰竭觀測(cè)指標(biāo)相比容量負(fù)荷平均2 000～3 000 ml的患者心力衰竭容量指標(biāo)恢復(fù)慢，據(jù)此推測(cè)對(duì)于急性心肌梗死后心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)的患者每日負(fù)平衡指標(biāo)至少到達(dá)2 000～3 000 ml，至于3 000 ml以上，如3 000～5 000 ml以上甚至10 000 ml以上臨床都有觀察報(bào)道，但是，缺乏大規(guī)模前瞻性循證證據(jù)支持臨床的決策系統(tǒng)。