腹腔鏡下鈍性分離法與注水分離法在卵巢巧克力囊腫手術(shù)患者中的應用比較

李 焱，朱 虹，祝健嬋，趙敏超，鐘彥培 (江門市人民醫(yī)院婦科，廣東 江門 529020)

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的病灶移植到卵巢上，形成類似巧克力狀的囊腫，其多為良性病變。該病常見于25～45歲之間女性，其常見的典型癥狀為痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等，對女性身心健康及生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。臨床治療該病主要根據(jù)患者年齡、癥狀、對生育要求等綜合因素，進行個體化治療，傳統(tǒng)藥物保守治療是一種對癥治療方法，療效有限，預后并不理想[2]。近年來，隨著外科技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡因其具有微創(chuàng)等優(yōu)點，被臨床廣泛應用，其常用分離方案為鈍性分離法、注水分離法，不少學者研究表示，注水分離法可避免鈍性分離法給患者造成的卵巢血管損傷，但其是否可降低對卵巢儲備功能損傷仍待研究[3]。鑒于此，本研究探討腹腔鏡下鈍性分離法與注水分離法應用在卵巢巧克力囊腫手術(shù)患者中的區(qū)別?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2019年3月本院接收的80例卵巢巧克力囊腫患者為研究對象，根據(jù)單盲法將其分為對照組和試驗組，各40例。對照組年齡27～52歲，平均(29.01±3.21)歲；BMI 22～25 kg/m2，平均(23.52±1.11)kg/m2；根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥分期法(ASF-r)進行分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲ期13例、Ⅳ期6例。試驗組年齡26～50歲，平均(28.59±3.23)歲；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.01±1.13)kg/m2；根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥分期法(ASF-r)進行分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期11例、Ⅲ期12例、Ⅳ期5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2入選與排除標準：納入標準：①均符合《婦產(chǎn)科學》[4]中卵巢巧克力囊腫診斷標準；②患者具有明確的生育意愿；③無精神系統(tǒng)疾病患者；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有卵巢手術(shù)史；②具有嚴重心、肝、腎等重要臟器病變者；③術(shù)前1周內(nèi)服用過激素類藥物；④合并其他惡性腫瘤者。

1.3方法：患者均給予術(shù)前常規(guī)檢查，包括心電圖、尿常規(guī)、凝血功能等，術(shù)前禁食禁飲，適當給予抗生素治療。術(shù)前留置導管，均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測患者常規(guī)心電、氣道內(nèi)壓等，進氣針經(jīng)臍部穿刺進氣，維持腹腔內(nèi)壓力在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。在臍部插入10 mm左右的套管針，將腹腔鏡鏡頭置入，并在麥氏點及反麥氏點置入約5 mm的套管針，應避開腹壁，取頭低臀高體位進行手術(shù)操作。對照組在此操作基礎上，進行鈍性分離法：在患者囊腫表面卵巢組織較薄且血管相對少的部位，通過專用組織剪劃開小口，仔細尋找卵巢皮質(zhì)及囊腫壁的界限，然后進行鈍性分離。試驗組給予注水分離法：選取1∶6稀釋垂體后葉素30 ml，使用針頭將其注射到囊腫壁及卵巢皮質(zhì)界限處，使其形成水墊，迫使囊腫及皮質(zhì)分開，將包膜切開后，剝離卵巢囊腫，剝離后通過可吸收縫合線對滲血及出血縫合(過程中盡量將線包埋在卵巢的皮質(zhì)內(nèi))。術(shù)后留置導管，至術(shù)后第1天取出，鼓勵患者早期下床活動以防粘連。術(shù)后2 d，檢查患者血常規(guī)，正常后即可出院。

1.4評價指標：①記錄對比患者手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病灶剝離厚度、卵巢皮質(zhì)剝離厚度；②卵巢儲備功能對比：取患者術(shù)前、術(shù)后3個月、5個月在月經(jīng)周期第2～3天的空腹肘靜脈血6 ml，采用放射免法測定患者的促卵泡生成素(FSH)、雌二醇激素(E2)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定抗苗勒管激素(AMH)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標對比：試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病灶剝離厚度及卵巢皮質(zhì)剝離厚度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標對比

2.2卵巢功能對比：術(shù)前，兩組卵巢功能指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、5個月，兩組FSH水平均有所升高，E2、AMH水平均有所下降，但試驗組AMH、E2、FSH水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組卵巢功能對比

3 討論

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種常見類型，其組織結(jié)構(gòu)與正常位置的子宮內(nèi)膜相同，常常導致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、不孕等癥狀[4-5]。以往對于病變程度較輕的患者，常通過藥物保守治療為主，能夠有效減輕癥狀，但部分病情較重的患者經(jīng)保守治療無效，需進行腹腔鏡手術(shù)切除[6-7]。腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)并不困難，但是如何選擇安全有效的方式，保證切除病灶同時盡可能保留正常卵巢組織十分重要。

常規(guī)的腹腔鏡下手術(shù)常常采用電凝、撕扯等方式進行鈍性剝離，雖然具有一定效果，但其操作困難，剝離不充分容易遺漏部分病灶組織，若剝離過分則會損傷正常的卵巢組織[8]。此外，在卵巢剝離過程中，血管處于開放狀態(tài)，導致出血及滲血較多。注水分離法是在囊腫壁以及正常卵巢組織形成水墊，通過加壓迫使囊壁與正常的卵巢組織分離，具有清晰的手術(shù)層次，避免鈍性分離對正常組織的損傷[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、病灶剝離厚度及卵巢皮質(zhì)剝離厚度均優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡下注水分離法可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，縮小病灶剝離厚度及卵巢皮質(zhì)剝離厚度，分析其原因在于，注水分離法通過加壓形成水墊，促使囊壁及卵巢組織分離，不僅可避免傳統(tǒng)鈍性分離對卵巢皮質(zhì)損傷，也通過水墊對分離產(chǎn)生封閉環(huán)境，有利于減少術(shù)中出血量；此外，當囊壁與卵巢皮質(zhì)分離后，有利于擴大手術(shù)視野，便于醫(yī)師操作，進而縮短手術(shù)時間。FSH是卵泡刺激素，主要作用為促進卵泡成熟，其在生殖相關(guān)的生理過程中發(fā)揮著至關(guān)重要作用，研究顯示，F(xiàn)SH水平升高，提示卵巢功能發(fā)生衰竭；E2是一種類固醇激素，主要作用為促進子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称?，對女性生殖器官起到重要作用，其水平升高，提示卵巢功能亢進；AMH可準確、快速評價女性卵巢功能，其水平不受月經(jīng)周期、懷孕等影響，其數(shù)值越高，表明卵子存量越多，數(shù)值越低，則表明卵巢功能越差。本研究結(jié)果顯示，試驗組AMH、E2水平較對照組高，F(xiàn)SH水平較對照組低，表明注水分離法可改善患者卵巢功能，分析其原因在于，鈍性分離在過程中難以尋找卵巢皮質(zhì)及囊腫分界，容易剝除正常卵巢組織，降低卵巢儲備功能，而注水分離法正彌補其不足。

綜上所述，腹腔鏡下注水分離法應用在卵巢巧克力囊腫患者中，可改善手術(shù)相關(guān)指標，降低對卵巢功能的損傷。