雷珠單抗結(jié)合視網(wǎng)膜激光光凝治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效

章 敏

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院 ，江蘇 江陰 214499）

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)常發(fā)生在中老年人群，屬于視網(wǎng)膜血管性疾病，病發(fā)率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變[1]，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，但部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈長(zhǎng)時(shí)間的腫脹、充血，可引起無(wú)灌注區(qū)形成，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和出血，促使血管通透性增強(qiáng)，損傷血-視網(wǎng)膜屏障，最終形成黃斑水腫[2]。而繼發(fā)性黃斑水腫是導(dǎo)致患者視力下降的主要因素，為了防止病情持續(xù)性惡化，還需注重臨床治療，目前常選擇眼底激光光凝、抗VEGF藥物治療。視網(wǎng)膜激光光凝能夠減輕黃斑水腫，降低黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，改善當(dāng)前視力[3]。雷珠單抗屬于人源化IgGIK亞型單克隆抗體，能夠減少血管滲漏，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，改善當(dāng)前黃斑水腫癥狀[4]。由于兩種方案各具有優(yōu)劣性，本次便深入對(duì)比了不同療法在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者中作用性，如下文報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧性研究。將2017年8月10日至2020年1月30日期間在江陰市人民醫(yī)院確診BRVO繼發(fā)黃斑水腫的80例患者（80眼）納入本研究。根據(jù)處理治療方式不同分為2組，每組40例（40眼）。光凝組采用黃斑區(qū)激光光凝治療，雷珠單抗組采用黃斑激光光凝聯(lián)合玻璃體注射10mg/ml雷珠單抗0.05ml。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜分支靜脈迂曲擴(kuò)張，病變區(qū)域視網(wǎng)膜有淺層出血、棉絨斑等，伴黃斑水腫，病變累及范圍小于2個(gè)象限；（2）經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描、眼底熒光血管造影確診為BRVO；（3）BRVO＜0.5；CMT＞250μm；（4）病程≤3個(gè)月；（5）患者近期內(nèi)未接受過(guò)玻璃體內(nèi)注射和激光光凝治療；（6）患者均為單眼病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并影響視力的其他眼部疾病患者；（2）排除曾經(jīng)接受過(guò)玻璃體切割術(shù)治療患者；（3）排除存在青光眼病史患者；（4）排除存在缺血性黃斑病變患者。

光凝組平均年齡（6 2.9 5±3.6 3）歲，平均病程（1.52±0.21）個(gè)月；性別：男性21例，女性19例。雷珠單抗組平均年齡（62.87±3.52）歲，平均病程（1.61±0.28）個(gè)月；性別：男性22例，女性18例。兩組資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

視網(wǎng)膜激光光凝方法，術(shù)眼復(fù)方托吡卡胺滴眼液（2.5g/L）散瞳， 5g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3 次，根據(jù)熒光素血管造影結(jié)果，在視網(wǎng)膜鏡下激光（532nm）經(jīng)瞳孔攝入，在黃斑中心凹≥500um處環(huán)形光凝治療，參數(shù)：能量 100～150mV，曝光時(shí)間0.1ms，光斑直徑50～100um，I級(jí)光斑，光凝斑間距1-1.5個(gè)光斑直徑；若周邊網(wǎng)膜有較大無(wú)灌注區(qū)或出現(xiàn)新生血管，另行周邊視網(wǎng)膜激光光凝治療，參數(shù)：能量200～300mV，曝光時(shí)間0.2ms，光斑直徑設(shè)置200um，Ⅲ級(jí)光斑，光凝斑間距1-1.5個(gè)光斑直徑。雷珠單抗組的視網(wǎng)膜光凝安排在治療后1w。

玻璃體腔注射雷珠單抗方法，術(shù)前3天囑患者滴左氧氟沙星滴眼液（Tid）, 術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液（2.5g/L）散瞳， 5g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，常規(guī)術(shù)眼消毒鋪巾后，在顳下方角鞏膜緣后置入4mm避開血管向玻璃體腔穿刺進(jìn)針，將0.05ml雷珠單抗注射液緩慢推注，濕棉簽輕微按壓注射點(diǎn)，結(jié)膜囊內(nèi)均勻涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼包扎，術(shù)后予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1w。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)、BCVA、ETDRS評(píng)分（視網(wǎng)膜病變治療研究的視力表）。

ETDRS評(píng)分[5]：當(dāng)距離視力表在4m距離檢查中正確識(shí)別字母數(shù)量≤3個(gè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為在距離1m正確讀出的字母數(shù)量+正確識(shí)別字母數(shù)量。當(dāng)距離視力表為4m時(shí)，識(shí)別字母數(shù)量≥4個(gè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：距離4m正確讀出字母數(shù)量+30。分?jǐn)?shù)越高，代表當(dāng)前視力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料均以±s表示，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)差異。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比治療后1個(gè)月BCVA恢復(fù)情況

雷珠單抗組BCVA優(yōu)于光凝組（P＜0.05）。如表1所示：

表1 BCVA恢復(fù)情況

2.2 對(duì)比治療后1個(gè)月CMT恢復(fù)情況

雷珠單抗組治療后1 個(gè)月的C M T 優(yōu)于光凝組（P＜0.05）。如表2所示：

表2 CMT恢復(fù)情況

2.3 對(duì)比兩組ETDRS評(píng)分

雷珠單抗組ETDRS評(píng)分高于光凝組（P＜0.05）。如表3所示：

表3 兩組ETDRS評(píng)分

3 討 論

BRVO在發(fā)病過(guò)程中，可因?yàn)樽枞绊懷夯亓?，增加局部血管通透性，增高局部靜脈內(nèi)壓力，導(dǎo)致視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血缺氧，進(jìn)而增加視網(wǎng)膜組織中VEGF表達(dá)，改變視網(wǎng)膜血管通透性，從而形成黃斑水腫[6]，一旦患者合并繼發(fā)性黃斑水腫，可導(dǎo)致黃斑細(xì)胞功能紊亂，且隨著病情惡化，可造成視力嚴(yán)重下降，對(duì)視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞造成不可逆損傷，為了控制病情惡化，降低病殘率，還需注重視力恢復(fù)和改善[7]。

視網(wǎng)膜激光光凝是目前治療視網(wǎng)膜病變常用方法，能夠通過(guò)封閉視網(wǎng)膜的無(wú)灌注區(qū)達(dá)到癥狀改善目的，雖然效果顯著，但單方面使用，無(wú)法達(dá)到滿意效果[8]。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜激光光凝是治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的經(jīng)典方法。雷珠單抗與人體組織的相容性較好，屬于眼內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的片段，是專門為眼科設(shè)計(jì)的一種單克隆抗體，能夠避免新生血管生成，阻礙血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抑制VEGF和受體結(jié)合，有效改變血管滲透性，降低黃斑水腫癥狀，且對(duì)VEGF-A具有較強(qiáng)親和力，利于調(diào)控血-視網(wǎng)膜屏障，減少視網(wǎng)膜內(nèi)滲液釋放，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)，消除水腫和炎癥反應(yīng)[9]。隨著雷珠單抗在臨床的廣泛應(yīng)用，大量研究表明其對(duì)于減輕黃斑水腫效果顯著。分析本次結(jié)果，雷珠單抗組CMT、BCVA改善情況優(yōu)于光凝組（P＜0.05），ETDRS評(píng)分高于光凝組（P＜0.05），由此說(shuō)明，激光聯(lián)合雷珠單抗治療更能夠達(dá)到互相彌補(bǔ)作用，發(fā)揮增益效果，有效促使視網(wǎng)膜功能恢復(fù)，改善視力。主要是因?yàn)榧す饽軌蛲ㄟ^(guò)擴(kuò)張毛細(xì)血管封閉或破壞，降低組織耗氧量，提升對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)層和受損部位的供氧量，有效改善毛細(xì)血管通透性和視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，減少視網(wǎng)膜外層的氧耗量，避免血管滲漏，減輕黃斑水腫[10]，聯(lián)合雷珠單抗治療能夠調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜屏障及血管通透性，抑制生成心血管，阻止血管滲漏，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液的快速吸收，通過(guò)玻璃體注射能夠更好的穿透視網(wǎng)膜，更好抑制黃斑水腫，提升生物利用度，助于病損組織修復(fù)[11]。

總而言之，雷珠單抗結(jié)合視網(wǎng)膜激光光凝治療能夠促使?jié)B血和水腫的吸收，提升氧供，減輕黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者中效果顯著。