急性大腦中動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓治療的觀察性研究

鄒志才，魏林平，梁麗燕

（河源市龍川縣人民醫(yī)院，廣東 河源 517300）

急性大腦中動(dòng)脈閉塞是臨床上的神經(jīng)科常見疾病，患者往往發(fā)病突然，起病較急，并且致殘率和致死率都較高。臨床傳統(tǒng)的治療方式是采用靜脈內(nèi)溶栓療法，其有效性和安全性都已被臨床證實(shí)，但因?yàn)槠浯笱荛]塞再通率低和出血風(fēng)險(xiǎn)大，尤其對(duì)于大腦中動(dòng)脈，效果有限，并且治療時(shí)間窗較窄，僅有4.5h。而機(jī)械取栓是實(shí)現(xiàn)血管再通的新技術(shù)，對(duì)血管的再通率高，再通時(shí)間快，并且治療的時(shí)間窗也相對(duì)于靜脈溶栓延長(zhǎng)，尤其是對(duì)于大動(dòng)脈的閉塞。因此如何使患者最大化受益，提高急性腦梗死患者的生命與生活質(zhì)量，安全有效的使閉塞的血管開通,是目前臨床上關(guān)注度較高的一個(gè)問題，本研究對(duì)機(jī)械取栓療法與靜脈療法的療效與安全性進(jìn)行比較，對(duì)比其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月到2020年3月這一期間，于我院就診的60例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者作為研究對(duì)象，在確?；颊咴谝话闱闆r無明顯差異的情況下，隨機(jī)分為兩組，分別是對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組30例，男患者17例，女患者13例，年齡49-73歲，平均年齡55.18±2.61歲，其中M1段閉塞22例，上干閉塞5例，下干閉塞3例包括基礎(chǔ)疾病的患者，糖尿病8例，高血壓15例，高血脂7例，冠心病2例。實(shí)驗(yàn)組30例，男患者16例，女患者14例，年齡51～73歲，平均年齡53.89±1.39歲，其中其中M1段閉塞21例，上干閉塞6例，下干閉塞3例，包括基礎(chǔ)疾病的患者，糖尿病9例，高血壓16例，高血脂5例，冠心病1例。

1.1.1 患者選入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間在六小時(shí)以內(nèi)的急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者； ②患者的病史等臨床資料完整可循；③CT檢查無顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤；④DSA檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈閉塞；⑤體征確認(rèn)有神經(jīng)功能障礙，包括肢體、語言和神智不清。

1.1.2 患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；②伴血液系統(tǒng)疾病，或全身急慢性疾病，腫瘤。③伴有出血傾向或活動(dòng)性出血，或凝血功能異常的患者；④頑固且難以控制的高血壓；⑤NIHSS評(píng)分≥22分或＜四分。

1.1.3 患者退出標(biāo)準(zhǔn)：①在治療開始時(shí)患者的頭部CT顯示多腦葉低密度的患者。

1.2 方法

對(duì)所有患者應(yīng)進(jìn)行對(duì)血壓，血糖的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，血壓、血脂與血糖值應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)，對(duì)照組的患者接受傳統(tǒng)的靜脈內(nèi)給予rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓療法，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)，體征的變化。實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備后，局部行麻醉后，通過穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘，行全腦動(dòng)脈造影后，將微導(dǎo)管推送到大腦閉塞段，越過血栓部位，進(jìn)行微導(dǎo)管造影，觀察遠(yuǎn)端血流量，置入支架進(jìn)行取栓，在手術(shù)過程中要輕柔，防止出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，對(duì)患者的體征進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

急性大腦中動(dòng)脈閉塞的患者進(jìn)入急診綠色通道后，應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT，凝血功能等檢查。完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備后，立馬給與鎮(zhèn)定處理，進(jìn)行手術(shù)，局部行麻醉后，通過穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘，行全腦動(dòng)脈造影后，將微導(dǎo)管推送到大腦閉塞段，越過血栓部位，進(jìn)行微導(dǎo)管造影，觀察遠(yuǎn)端血流量，置入支架進(jìn)行取栓，同時(shí)于微導(dǎo)管內(nèi)給與替羅非班10mg,按血流情況決定取栓次數(shù)，可重復(fù)取栓，完成閉塞血管的開通后，對(duì)顱內(nèi)其他血管進(jìn)行檢查，觀察有無顱內(nèi)代償供血。術(shù)后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗血小板治療，但同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血。若頭部出現(xiàn)再灌注出血，要立馬停用抗栓藥物，控制血壓小于140mmHg，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)三天。若出血嚴(yán)重，超過30ml,要行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及時(shí)清除淤血。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組患者治療方案采用rt-PA進(jìn)行溶栓治療，首劑取10%劑量推入靜脈，剩余由微泵泵入，時(shí)間應(yīng)在一小時(shí)以內(nèi)，并且總劑量在9 0 m g 以內(nèi)。但是患者的血脂，血糖，血壓，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，用藥過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否有過敏現(xiàn)象，同時(shí)定時(shí)檢測(cè)患者的心、肝、腎功能以及凝血功能。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在治療過程中，定期對(duì)患者出現(xiàn)在關(guān)注出血和腦腫脹的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分。進(jìn)行記錄和對(duì)比。同時(shí)關(guān)注患者心、肝、腎功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥以及死亡率比較

將所有患者的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括再灌注出血，腦腫脹，以及死亡率，通過對(duì)比后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥出現(xiàn)情況相對(duì)少于對(duì)照組，死亡率相對(duì)更低，結(jié)果差異顯著(P＜0.05)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。具體結(jié)果如表1所示。

2.2 治療有效率

在進(jìn)行治療后的7天和14天分別對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，評(píng)分降低超過四分則判定治療有效，評(píng)分升高大于四分則判定患者情況惡化或死亡，介于兩者之間表示治療無效。通過患者NHS SS的評(píng)分結(jié)果，對(duì)治療是否有效的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療結(jié)果對(duì)比差異顯著(P＜0.05)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。具體結(jié)果如表2所示。

表1 治療有效率

表2 各動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（流速，cm/s）

3 討 論

患者發(fā)生急性大腦中動(dòng)脈閉塞，救治時(shí)間應(yīng)該越短越好，救治時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織血流不足的時(shí)間越久，患者的并發(fā)癥越多，預(yù)后也越差。并且要注意救治時(shí)間超過發(fā)病八小時(shí)不可以再行機(jī)械取栓術(shù)。手術(shù)應(yīng)盡可能在局麻的條件下完成，利于觀察患者的意識(shí)，同時(shí)操作上更為便利，可以縮短手術(shù)的時(shí)間。手術(shù)過程中避免患者過于躁動(dòng)，否則會(huì)增加出血的可能，因此手術(shù)前可適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜。取栓次數(shù)要適宜，動(dòng)作應(yīng)輕柔，次數(shù)過多會(huì)增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，說是完成后要對(duì)顱內(nèi)血管的情況進(jìn)行進(jìn)一步檢查，若血管狹窄大于50%，可采用球囊擴(kuò)張或支架植入技術(shù)，避免遠(yuǎn)期預(yù)后不良，在治療過程中盡可能避免引起患者出血的高危因素，對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后有著直接關(guān)系。本研究經(jīng)過初步驗(yàn)證，機(jī)械取栓相對(duì)于傳統(tǒng)的靜脈溶栓療法，患者出現(xiàn)再灌注出血，腦腫脹或死亡的概率都相對(duì)更低，表明機(jī)械取栓的安全性相對(duì)較高，而通過對(duì)治療是否有效，以及患者的死亡率對(duì)比，證明機(jī)械取栓的臨床療效也相對(duì)更高。運(yùn)用機(jī)械取栓治療的實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)再灌注出血的比例是3.3%，而運(yùn)用靜脈溶栓療法的對(duì)照組的患者出現(xiàn)再灌注出血的比例是23.3%，可見運(yùn)用機(jī)械取栓療法術(shù)后患者出現(xiàn)在灌注出血的概率明顯更低。采用靜脈溶栓療法的患者死亡率達(dá)到16.7%，采用機(jī)械取栓療法患者死亡率僅為6.7%，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯的差異。但是本次研究也存在著一些問題，例如本次研究的樣本量太小，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表現(xiàn)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有一定的使用價(jià)值，但這不排除偶然性，在臨床上應(yīng)該進(jìn)行深究，其次機(jī)械取栓的患者術(shù)后也使用了溶栓藥物，而患者顱內(nèi)梗死灶的面積也不完全相同，取栓次數(shù)也不同，取栓次數(shù)多增多也會(huì)增大不良事件發(fā)生的幾率，這對(duì)患者的預(yù)后也有著一定的影響。加上預(yù)后與患者的治療時(shí)間也有直接的關(guān)系，閉塞的血管開通越早,腦組織的血流越早恢復(fù)，與治療效果有著緊密的關(guān)系。而每個(gè)患者進(jìn)行溶栓或是機(jī)械取栓的時(shí)間都不是完全相同的，但是在臨床上可以肯定的是救治時(shí)間越早對(duì)患者的預(yù)后越有利。因此還需要做進(jìn)一步的研究。

綜上所述，在本次研究中，機(jī)械取栓對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈閉塞的患者不論是其并發(fā)癥的發(fā)生情況，或者是患者的治療有效率都相對(duì)于傳統(tǒng)的靜脈溶栓療法更高。但是受限于樣本量太小以及患者治療的開始時(shí)間不同，只能暫時(shí)判定機(jī)械取栓療法對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者的救治是可行的，療效與安全性得到了初步的驗(yàn)證，臨床上可進(jìn)行參考，借鑒。但是其與傳統(tǒng)療法的有效性他應(yīng)擴(kuò)大樣本量，在臨床上進(jìn)行進(jìn)一步的研究。