骶髂關節(jié)結核并發(fā)結核性腦炎一例

雷 冰，孫衛(wèi)平，謝義軒

（1.吉首大學醫(yī)學院，湖南 吉首 416000；2.湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院老年科，湖南 湘潭 411101；3.湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院感染科，湖南 湘潭 411101）

1 臨床資料

患者男，86歲，因“反復氣促10余年，加重伴腹痛、發(fā)熱4d”于2019年10月10日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現活動后氣促，伴咳嗽、咳痰，可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，診斷為“慢阻肺”，予以抗感染、解痙平喘等對癥治療后癥狀緩解出院，長期家庭氧療。4 d前患者受涼后出現氣促加重，伴發(fā)熱、畏寒、流涕、左上腹陣發(fā)性疼痛，納差及全身乏力。既往有“高血壓病、冠心病、肺結核、骨結核”病史。

2 方 法

入院體格檢查：體溫38.0℃，脈搏92次/分，血壓160/100mmHg，精神差，右下肺可聞及濕啰音，上腹部有壓痛，無反跳痛，腸鳴音可，雙下肢無明顯水腫。完善抽血：血氣：酸堿度7.45，二氧化碳分壓41.0mmHg，氧分壓80.0mmHg；實際碳酸氫根28.5mmol/L，標準碳酸氫根28.1 mmol/L，乳酸2.00mmol/L；肝功能+E4A+心肌酶：谷草轉氨酶(AST)46.6U/L，乳酸脫氫酶(LDH)274.6U/L，同工酶CK-MB32.0U/L，血常規(guī)、PCT、血沉、CRP、肌鈣、BNP、腎功能、尿淀粉酶未見明顯異常，甲乙流篩查、腺病毒DNA、巨細胞病毒DNA、單純皰疹病毒檢測陰性，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性，隱球菌涂片未檢出新型隱球菌。診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，治療上予以“頭孢哌酮鈉舒巴坦粉針”抗感染、“阿昔洛韋”抗病毒、平喘、護胃、營養(yǎng)支持對癥治療；10月10日肺腹部CT提示肺部感染、肺氣腫、右側骶髂關節(jié)結核可能（圖1）。入院后第一天出現嘔吐、小便失禁、意識模糊，時間、地點認知障礙；第二天完善頭部核磁提示左側顳枕葉及島葉多發(fā)腦轉移瘤可能（圖2）；入院后反復發(fā)熱，體溫波動在37.4-39.2℃，間斷溫水擦拭、美林口服降溫處理；10月18日行腰椎穿刺術。CSF：蛋白定性(潘氏試驗)陽性++，白細胞計數60*10^6/L，乳酸脫氫酶(LDH)62.9U/L，氯(CL)99.0mmol/L，葡萄糖1.95；CSF總蛋白定量1.89g/l；湘雅附三醫(yī)院腦脊液改良抗酸桿菌檢測找到抗酸桿菌；診斷為骶髂關節(jié)結核并發(fā)結核性腦炎，于10月19日予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇聯合抗結核治療。10月24日起予以異煙肼聯合地塞米松每周2次鞘內注射治療，同時調整抗生素為“美羅培南”；11月12日復查CSF：蛋白定性(潘氏試驗)陽性++，白細胞計數110*10^6/L，氯(CL)111.0mmol/L，腦脊液葡萄糖3.07；乳酸脫氫酶(LDH)38.2U/L；經抗結核、抗感染等對癥治療后患者精神、神志較前改善，體溫下降；11月02日出現癲癇，嘔吐，嘔吐物隱血試驗陽性+++；考慮消化道出血，予以“泮托拉唑”抑酸護胃治療，11月07日復查嘔吐物隱血試驗陽性+。經上述治療后，患者神志明顯改善、自主睜眼，有少許痰液，恢復可，于11月15日出院。

3 討 論

本例以肺外結核起病，肺外結核由于發(fā)病部位不同，會有不同的癥狀及體征，且結核分枝桿菌檢出率低，故診斷需綜合臨床表現、輔助檢查、治療效果、病檢進行確診。顱內結核MRI表現為顱內結核瘤形成、瘤內干酪樣壞死、腦水腫、腦膜增厚、腦溝腦裂變窄[1]。在肺外結核中，繼發(fā)結核性腦炎的發(fā)病率所占比例為 5% ～ 15%，高致殘率，對患者健康及生命安全造成威脅[2]。相關研究指出，繼發(fā)結核性腦炎的發(fā)病機制表現為結核分枝桿菌感染使得細胞免疫反應發(fā)生，進而使得機體出現毒性和遲發(fā)超敏反應，最終引發(fā)腦膜炎[3]。臨床上具有起病急，全身結核中毒癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征等。結核性腦炎最簡單的檢測方法即腦脊液病原學檢測，但檢測率不到20%。同時臨床上還需與隱球菌性腦炎、化膿性腦炎進行鑒別，以免誤診。針對病情嚴重或者重度意識障礙患者，鞘內注射注射地塞米松、異煙肼，同時對患者行腦脊液置換可有效緩解腦部功能受損[4]。

（圖1）