波塞冬分組標準下卵巢低反應(yīng)人群的治療

張星，熊芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院，無錫 214002)

卵巢刺激(COS)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療過程中的關(guān)鍵步驟，但總是有部分患者對COS反應(yīng)差。輔助生殖技術(shù)(ART)治療過程中，常用的卵巢儲備指標包括竇卵泡計數(shù)(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)水平、年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)水平等。其中，AFC和AMH最常用[1]。COS過程中，卵巢對刺激表現(xiàn)為低反應(yīng)的患者占9%～24%[2]。

2011年，一項關(guān)于卵巢低反應(yīng)(POR)的研究中包含41種不同的定義，甚至同一團隊的多項研究采用了不同POR定義，他們將年齡、AFC、FSH作為診斷指標，但影響ART結(jié)局的獲卵數(shù)似乎被忽視了[3]。

2011年，歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(ESHRE)首次采用博洛尼亞標準(Bologna criteria)[4]定義POR。博洛尼亞標準的發(fā)表是POR診斷的進展，但人們在應(yīng)用過程中逐漸發(fā)現(xiàn)該標準定義的POR出現(xiàn)了不同亞組，且沒有針對相應(yīng)亞組的治療建議[5]。因此，2016年成立的POSEIDON(以患者為導(dǎo)向的策略，包括個性化的卵母細胞數(shù)量；波塞冬)小組，提出了一種新的關(guān)于POR人群的分組。本文將綜述波塞冬標準下POR人群的治療新進展。

一、博洛尼亞標準對POR人群定義的局限性

2011年ESHRE診斷POR的博洛尼亞標準：(1)年齡≥40歲或存在POR的危險因素，如遺傳缺陷、盆腔因素等；(2)前次刺激周期出現(xiàn)POR(常規(guī)方案獲卵≤3個)；(3)卵巢儲備：AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 ng/ml[4]。以上滿足2條即診斷POR。

該標準的局限性：(1)博洛尼亞標準第一次將POR人群標準化，但隨著該標準的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)了不同亞組人群的出現(xiàn)，如患者卵巢儲備低下+既往POR史；高齡女性卵巢儲備正常+既往POR史等。具體而言，該標準似乎將真正POR人群與外因引起的卵巢低反應(yīng)混淆在一起，如POR是因盆腔因素引起？還是促性腺激素受體多態(tài)性導(dǎo)致用藥不足?(2)該標準未給予POR的治療建議，致使臨床醫(yī)生雖可診斷POR，但依舊經(jīng)驗性用藥[5]。

二、波塞冬標準

眾所周知，卵母細胞質(zhì)量和數(shù)量與年齡呈負相關(guān)，非整倍體率與年齡呈正相關(guān)，但博洛尼亞標準沒有根據(jù)女性不同年齡段對生育的影響進行細致分組。由于該標準的局限性，2016年由多個國家的生殖學(xué)者組成的POSEIDON小組提出用“低預(yù)后”來描述POR，根據(jù)定量及定性參數(shù)將低預(yù)后患者進行分組[6]，即(i)年齡及預(yù)期的胚胎非整倍體率；(ii)卵巢儲備；(iii)卵巢刺激史。

波塞冬1組(PG1)：年齡<35歲卵巢儲備功能正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，且非預(yù)期卵巢低反應(yīng)或次優(yōu)反應(yīng)。其中，1a亞組(低反應(yīng)組)：獲卵數(shù)<4個；1b亞組(次低反應(yīng)組)：獲卵數(shù)4～9個。

波塞冬2組(PG2)：年齡≥35歲卵巢儲備功能正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，且非預(yù)期卵巢低反應(yīng)或次優(yōu)反應(yīng)。其中，2a亞組(低反應(yīng)組)：獲卵數(shù)<4個；2b亞組(次低反應(yīng)組)：獲卵數(shù)4～9個。

波塞冬3組(PG3)：年齡<35歲，卵巢儲備功能低下(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

波塞冬4組(PG4)PG4：年齡≥35歲，卵巢儲備功能低下(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

三、獲卵數(shù)及年齡在波塞冬分組中的重要意義

1.獲卵數(shù)：在Drakopoulos等[7]關(guān)于獲卵數(shù)與活產(chǎn)率關(guān)系的研究中，患者被分為4組，包括獲卵數(shù)1～3個的低反應(yīng)組、4～9個的次優(yōu)反應(yīng)組、10～15個的正常反應(yīng)組、>15個的高反應(yīng)組；患者年齡18～40歲，均應(yīng)用150～225 U/d重組FSH，獲卵數(shù)分別為2.3、6.6、12.1、22個，低反應(yīng)組新鮮周期活產(chǎn)率顯著降低?？梢姭@卵數(shù)較低時，ART結(jié)局也較差。

2.年齡：卵母細胞數(shù)量隨著年齡增長而下降，年齡的增長可能導(dǎo)致女性體內(nèi)可以發(fā)揮功能的線粒體數(shù)量減少，線粒體供能不足，將影響卵母細胞質(zhì)量、受精、囊胚形成等[8]。徐潔等[9]比較了各年齡段女性經(jīng)胚胎植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)移植整倍體胚胎后的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)各年齡組的妊娠結(jié)局無顯著差異，但患者的囊胚形成率隨年齡增加而下降。

四、波塞冬分組標準下POR人群的治療

波塞冬小組建議對POR人群分層治療，如：使用不同刺激方案個體化治療；檢測促性腺激素及其受體的多態(tài)性；調(diào)整FSH起始劑量；個體化促性腺激素劑量(FSH單一療法或補充LH)；評估特殊方案(包括卵母細胞/胚胎累積)[6]。

(一)刺激方案選擇

1.促性腺激素釋放激素激動劑方案或拮抗劑方案：羅穎鎏等[10]的研究中，PG1患者拮抗劑組促性腺激素(Gn)天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精率、中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率均顯著低于長效長方案組，但妊娠結(jié)局無顯著差異。李歡等[11]的研究中，PG2患者拮抗劑組Gn天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精率顯著低于長效長方案組，但妊娠結(jié)局及中重度OHSS發(fā)生率均無顯著差異。Li等[12]的研究中，PG1患者長效長方案組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、Gn時間、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、妊娠率及活產(chǎn)率均高于短效長方案及拮抗劑組；PG2患者長效長方案組Gn時間及劑量、可移植胚胎數(shù)均高于短效長方案及拮抗劑組，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)胚率優(yōu)于拮抗劑組，但與短效長方案無顯著差異，而3種方案間妊娠率及著床率均無顯著差異；PG3患者長效長方案組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、Gn時間及劑量、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、妊娠率均高于短效長方案及拮抗劑組；PG4患者長效長方案組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、Gn時間及劑量、可移植胚胎數(shù)均高于短效長方案及拮抗劑組，但方案間活產(chǎn)率無顯著差異。研究者還發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲的患者活產(chǎn)率顯著低于<35歲者。

總體上，這3項關(guān)于波塞冬分組人群的研究中促排卵及實驗室指標的比較結(jié)果均相對一致，但似乎對妊娠結(jié)局的評估有細微差別，例如對于PG1患者，激動劑方案與拮抗劑方案對其妊娠結(jié)局的影響究竟哪個方案更優(yōu)，還需大量驗證。其中，Li等[12]的研究是回顧性的，各組患者方案的選擇是根據(jù)當(dāng)時患者卵巢儲備情況而定，例如高齡及卵巢儲備差的PG4患者更多地選擇了拮抗劑方案，但PG4患者各方案間的妊娠結(jié)局比較并無顯著差異，那么是否能說明對于PG4這類人群可以選擇更短時的方案來縮短其達到活產(chǎn)的時間？

而基于博洛尼亞標準的薈萃分析中，Papamentzelopoulou等[13]發(fā)現(xiàn)，激動劑方案的周期取消率低、可移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率增加，拮抗劑方案的刺激時間較短；兩方案間獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)均無顯著差異。但該研究在刺激時間、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)方面均存在異質(zhì)性，研究可靠性還有待驗證。這項基于博洛尼亞標準的人群分析中，兩方案間獲卵數(shù)無顯著差異，但臨床妊娠率出現(xiàn)差異性，思考為博洛尼亞標準未注意年齡對妊娠結(jié)局的影響，將不同亞組人群放在一起比較所致。

2.微刺激方案：Cozzolino等[14]的研究顯示，PG2和PG4患者微刺激組Gn總量均減少，但微刺激組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)顯著低于拮抗劑組；兩組患者間活產(chǎn)率無顯著差異。而在基于博洛尼亞標準的研究中，Liu等[15]發(fā)現(xiàn)，微刺激(來曲唑+重組FSH)組Gn時間和劑量均下降，而激動劑組獲卵數(shù)和可移植胚胎數(shù)增加，但兩組間受精率、優(yōu)胚率、著床率、持續(xù)妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率均無顯著差異。

兩種診斷標準下的研究，似乎均發(fā)現(xiàn)微刺激方案并沒有因為促排卵藥物使用劑量降低而影響妊娠結(jié)局，但是基于波塞冬分組的亞組妊娠結(jié)局比較似乎比基于博洛尼亞標準的比較更有說服力，畢竟微刺激方案主要適用于高齡及卵巢儲備功能低下的患者。

3.雙刺激方案：目前對卵泡發(fā)育的理論有3個：持續(xù)募集理論、單一募集理論、募集波理論。研究最多的是基于募集波理論，在同一月經(jīng)周期的卵泡期(FPS)和黃體期(LPS)刺激卵泡發(fā)育的雙刺激方案[16]。

Polat等[17]比較了12項應(yīng)用雙刺激方案的研究，其中基于博洛尼亞標準的7項研究均發(fā)現(xiàn)了在LPS期獲卵數(shù)的增加或與FPS期相當(dāng)，在臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率方面也呈現(xiàn)上升趨勢。但其中1項有基于波塞冬分組的研究發(fā)現(xiàn)，在LPS期，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)均低于FPS期；卵巢刺激時間和劑量均高于FPS期；這應(yīng)該也是唯一1項報道LPS期卵巢刺激反應(yīng)較差的研究。

Bourdon等[18]將基于波塞冬分組標準人群(53例)及需要生育力保存的患者(24例)納入研究，兩次COS均用拮抗劑方案，而研究出現(xiàn)與之前基于博洛尼亞標準不同的結(jié)果，可能與研究人群的個體差異有關(guān)。此研究的弊端之一是未將波塞冬標準亞組人群進行妊娠結(jié)局的比較，而只是簡單的分組；但該研究將FPS期和LPS期的治療方案統(tǒng)一化的想法值得我們學(xué)習(xí)思考，畢竟基于博洛尼亞標準的分析中，治療方案及人群的異質(zhì)性都很大。而且，目前似乎還沒有關(guān)于波塞冬分組標準人群的比較，這一方案是否適用于此人群，以及對子代的影響都需要時間來驗證。

關(guān)于雙刺激方案在波塞冬標準人群間是否有益還需時間驗證。

(二)Gn劑量及選擇

1.Gn劑量：POR是指人群在COS過程中對外源性FSH反應(yīng)性下降，而獲卵的關(guān)鍵是在月經(jīng)周期早期給予足夠Gn募集一批卵泡。對卵巢儲備正常的女性，Gn啟動劑量150～225 U就可以獲得良好卵巢反應(yīng)；但由于POR可能的原因多樣，包括卵巢儲備減退(DOR)、FSH受體(FSHR)表達不足、FSHR基因多態(tài)性及黃體生成素(LH)基因變異，此類人群使用常規(guī)刺激并不能獲得良好的卵巢反應(yīng)[19]。那么，是不是對于這類人群，卵巢刺激時Gn啟動劑量越多越好？Baker等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Gn總量≥3 000 U、每日劑量超過300 U時，活產(chǎn)率下降；活產(chǎn)率隨著Gn總量增加而下降，且與獲卵數(shù)及年齡無關(guān)。這可能與刺激過程中，Gn過量使用導(dǎo)致FSHR飽和、FSHR降調(diào)節(jié)、卵母細胞及胚胎質(zhì)量受損有關(guān)[19]。

Polyzos等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，PG1和PG2患者均卵巢儲備正常(AFC和AMH均正常)，但促排卵后意外卵巢低反應(yīng)或次優(yōu)反應(yīng)。這種對卵巢刺激意外低反應(yīng)的原因可能與卵巢對外源性Gn的敏感性有關(guān)，即Gn及其受體遺傳變異，特別是FSHR多態(tài)性(如Ser680Asn和Thr307Ala)對Gn的敏感性降低。這在基于博洛尼亞標準人群的研究中并未發(fā)現(xiàn)與FSHR基因多態(tài)性有關(guān)的特異人群。而波塞冬小組成員Alviggi等[22]評估了7個Gn受體基因多態(tài)性[FSHR(rs165)、FSHR(rs6166)、FSHR(rs1394205)、LHR(rs1800447)、LHB(rs1056917)、LHCGR(rs2293275)、LHCGR(rs13405728)]對治療結(jié)局的影響，結(jié)果表明Gn及其受體的特異性會影響妊娠結(jié)局，尤其是對FSHR(rs6165)及FSHR(rs6166)的研究證明了這一點，其中，F(xiàn)SHR(rs6166)GG純合子患者對COS反應(yīng)差，其獲卵數(shù)也低于AA和AG攜帶者。這類患者雖然卵巢儲備正常，但由于其特殊的Gn及其受體多態(tài)性，可能出現(xiàn)卵巢對刺激反應(yīng)差的情況?？紤]到Gn及其受體多態(tài)性對COS的影響，用藥前進行藥物基因組學(xué)研究似乎是一個有希望的策略，以期改善患者對COS反應(yīng)差的情況。

2.補充LH：Levi-Setti等[23]的研究將患者根據(jù)年齡及卵巢儲備類別分成FSH組、HMG組、FSH+LH組，并進行了比較，3組間年齡及卵巢儲備功能指標逐漸降低，有顯著差異性；但比較IVF結(jié)局時，研究發(fā)現(xiàn)HMG組與FSH+LH組的獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)相似，3組間著床率、妊娠率均無顯著差異。研究者對不同亞組也進行了比較，根據(jù)獲卵數(shù)將患者分為低反應(yīng)組(獲卵數(shù)1～3個)、次優(yōu)反應(yīng)組(獲卵數(shù)4～9個)。低反應(yīng)組中，3組間年齡及卵巢儲備功能指標有顯著差異，但IVF結(jié)局卻無顯著差異；次優(yōu)反應(yīng)組中，3組間年齡及卵巢儲備功能指標有顯著差異，HMG組與FSH+LH組的獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)相似，但3組間著床率、妊娠率方面均無顯著差異。比較波塞冬亞組間妊娠結(jié)局時，從PG1至PG4，各組間FSH總量、LH總量、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、著床率均逐漸降低，且差異顯著。從該研究結(jié)果來看，補充LH可能彌補來自患者自身卵巢儲備及年齡的差異，以增加患者受孕的機率。

而在基于博洛尼亞標準的薈萃分析中，Alviggi等[24]發(fā)現(xiàn)，補充LH在單用FSH的低反應(yīng)人群及36～39歲的高齡女性可能獲益；但在對博洛尼亞標準人群的3項研究中，補充LH的妊娠參數(shù)比較各不相同。

女性卵巢功能隨著年齡增加而減退，而LH對女性卵泡發(fā)育成熟、排卵均有影響。從這兩項研究中均可以看出，年齡越大，需要的LH越多，卵巢儲備低下的患者可以通過補充LH來獲得較好的妊娠結(jié)局。

(三)輔助治療

一項對輔助治療的薈萃分析中比較了10種輔助治療的效果，包括睪酮(T)、脫氫表雄酮(DHEA)、來曲唑(LE)、黃體生成素(LH)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇(E2)、克羅米芬(CC)、孕酮(P)、生長激素(GH)、輔酶Q10(CoQ10)，結(jié)果顯示POR人群用GH、CoQ10、DHEA輔助治療時有更好療效[25]。

1.GH：GH通過GH受體(GHR)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)作用于卵巢，促進卵泡發(fā)育成熟，提高卵巢對Gn的反應(yīng)及內(nèi)膜容受性，上調(diào)卵母細胞的線粒體數(shù)量(尤其是高齡女性)來改善卵母細胞質(zhì)量[26]。

在李凈羽等[27]的研究中，給予GH(2 U，6周)預(yù)處理，PG1、PG2患者GH組臨床妊娠率有上升趨勢。Cai等[28]的研究中，給予GH(2 U，6周)預(yù)處理，PG3患者GH組Gn總量及時間顯著下降，但成熟卵率及可移植胚胎率顯著下降；PG4患者GH組Gn時間顯著縮短，而成熟卵率及優(yōu)胚率、活產(chǎn)率顯著升高。

而在基于博洛尼亞標準的研究中，Gong等[29]發(fā)現(xiàn)，給予GH(4 U，6周)預(yù)處理，患者優(yōu)胚率、著床率、臨床妊娠率均有改善；而且研究發(fā)現(xiàn)，補充GH似乎還可以緩解細胞的氧化應(yīng)激，保護卵母細胞免受自由基侵害。

總體來看，補充GH對POR人群確有好處，但各組間比較及預(yù)處理劑量存在差異性，還缺乏系統(tǒng)性大樣本的分析。

2.CoQ10：CoQ10是線粒體呼吸鏈中的重要組成部分。CoQ10可能改善線粒體功能，恢復(fù)細胞能量供應(yīng)，用以卵母細胞成熟、受精和早期胚胎發(fā)育的能量供應(yīng)[30]。

Xu等[31]的研究中，給予CoQ10(200 mg，tid，8周)預(yù)處理，PG3患者實驗組Gn總量顯著下降，但成熟卵率、受精率、優(yōu)胚率、累積活產(chǎn)率顯著升高。在基于博洛尼亞標準的薈萃分析中，F(xiàn)lorou等[32]納入了3項相關(guān)研究，分別給予不同劑量和不同預(yù)處理時間的CoQ10(600 mg，qd，8周；600 mg，bid，12周；200 mg，tid，8周)，結(jié)果表明患者臨床妊娠率均升高，但補充劑量在(200 mg，tid，8周)的研究中Gn總量下降，受精率及D3優(yōu)胚率顯著增加。以上兩項基于不同POR診斷標準的研究表明，給予CoQ10(200 mg，tid，8周)預(yù)處理時獲得了相似的結(jié)局。后續(xù)關(guān)于CoQ10的補充，可以從這一角度加以研究。

3.DHEA：DHEA增加IGF-1，改善卵巢對刺激的反應(yīng)；DHEA增加卵巢顆粒細胞(GCs)的FSHR及卵巢對FSH的敏感性，促進類固醇激素的生成。因為DHEA是雌二醇和睪酮的前體，可以促進卵泡生長，還提高IGF-1水平及胚胎質(zhì)量[33]。

Chen等[34]的研究中，給予DHEA(30 mg，tid，12周)預(yù)處理，PG4患者獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率均顯著增加。Fuentes等[35]研究了波塞冬各分組患者血清雄激素(T、雄烯二酮、DHEA)及卵泡液雄激素(DHEA)水平，發(fā)現(xiàn)PG3患者血清及卵泡液中的DHEA水平不同于其它3組的顯著下降，推測卵泡液中的DHEA可能與血清中的DHEA有相關(guān)性；而PG1患者各類雄激素與對照組均無顯著差異，可能與促性腺激素的受體多態(tài)性有關(guān)。

在基于博洛尼亞標準的研究中，Xu等[36]在試驗組給予DHEA(25 mg，tid，12周)預(yù)處理，結(jié)果顯示著床率及持續(xù)妊娠率均顯著增加。Malini等[37]的研究中，試驗組給予DHEA(25 mg，tid，12周)，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及妊娠率均提高。Chern等[38]的研究中，試驗組給予DHEA(30 mg，tid，12周)，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率均顯著增高。

基于兩種POR診斷標準(博洛尼亞標準和波塞冬分組標準)的研究中，補充DHEA在妊娠結(jié)局方面的效果一致；DHEA可以增加患者受孕幾率，而對患者血清及卵泡液中DHEA水平的研究，可幫我們明確哪類患者更需要補充DHEA。

五、展望

POR人群的管理一直是一個難題，POR人群不孕的原因多樣，年齡、卵巢儲備功能、卵巢刺激方案、促性腺激素受體及其基因多態(tài)性等均會影響患者妊娠率。對于不孕患者而言，獲卵數(shù)越多，達到活產(chǎn)的幾率就越高；而年齡的增長會使患者竇卵泡數(shù)及整倍體胚胎數(shù)減少。

與博洛尼亞標準相比較，波塞冬標準將POR人群根據(jù)年齡、AFC、AMH進行了細致分組，將同質(zhì)人群歸為一組，并提出“低預(yù)后”的概念；同時根據(jù)其不同特點提出了個體化分層治療建議，包括刺激方案的選擇、刺激劑量、輔助治療等，將ART每個步驟加以個體化，旨在縮短患者達到活產(chǎn)的時間。但由于波塞冬標準的提出時間較短，各分組患者根據(jù)波塞冬小組給出的建議治療后的臨床效果還需要較長時間來驗證。但顯然，波塞冬標準與博洛尼亞標準相比，分組更細化合理，這是POR人群研究和管理的進步。