化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療腦卒中肌張力增高的療效及對(duì)表面肌電圖的影響

金昌明，孫 麗

腦卒中是一類發(fā)生率較高的神經(jīng)功能損傷綜合征，起病較急，具有較高的致殘率與病死率，是嚴(yán)重威脅人體健康的常見疾病[1]。腦卒中后肌張力增高發(fā)生率為80%～90%，又稱為肌痙攣，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一類并發(fā)癥，常伴有肢體痙攣、肌肉運(yùn)動(dòng)異常等癥狀，是腦卒中病人的康復(fù)重點(diǎn)[2]。目前西醫(yī)缺乏特異性強(qiáng)、療效確切、安全有效的治療方法，同時(shí)西藥存在較多的不良反應(yīng)，治療效果不理想。中醫(yī)藥治療腦卒中后肌痙攣歷史悠久，具有手段多樣、療效顯著、價(jià)格低廉、安全可靠等優(yōu)勢(shì)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后發(fā)生痙攣的病理機(jī)制為痰濁壅塞、瘀阻經(jīng)絡(luò)，應(yīng)以化瘀祛痰、活血通絡(luò)為治療原則，自擬化痰通遂湯兼具化痰散瘀、息風(fēng)活血等功效[4]。有研究表明，針灸治療腦卒中后遺癥療效顯著，可有效緩解肌張力異常增高，同時(shí)改善病人運(yùn)動(dòng)能力[5]。表面肌電圖是一種評(píng)估病人肌肉功能狀態(tài)的無創(chuàng)檢查，可作為臨床治療的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。本研究觀察化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療腦卒中肌張力增高的療效及對(duì)表面肌電圖的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年4月—2019年7月于大慶龍南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的70例腦卒中后肌張力增高病人的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將病人分為對(duì)照組和觀察組。觀察組35例，男21例，女14例；年齡19～74(55.12±7.34)歲；病程28～110(56.82±11.08)d；疾病類型：腦出血13例，腦梗死22例。對(duì)照組35例，男20例，女15例；年齡21～74(56.80±7.65)歲；病程32～112(58.23±11.27)d；疾病類型：腦出血12例，腦梗死23例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)后予以實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病人均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]與《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過CT、MRI等檢查證實(shí)；病例資料完整；首次發(fā)??；改良Ashworth量表(MAS)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡≤75歲；上肢多為屈肌痙攣，下肢多為伸肌痙攣；腦卒中后生命體征平穩(wěn)；病人依從性較好，可口服中藥湯劑，并能耐受針刺治療；病人與家屬對(duì)本研究均知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心、肝、肺、腎及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如聽力障礙、認(rèn)知障礙及視力障礙等；近期服用過鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等降低肌張力藥物；針刺部位感染；患有影響病人運(yùn)動(dòng)功能的疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及強(qiáng)直性脊柱炎等；患肢有神經(jīng)損傷或有手術(shù)史；合并精神系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙等無法配合本研究的病人。

1.4 治療方法 對(duì)照組根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[9]給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及內(nèi)科基礎(chǔ)治療，如控制血壓與血糖、肌肉訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療，化痰通遂湯組方：陳皮12 g，懷牛膝12 g，化橘紅12 g，茯苓15 g，半夏10 g，紅花10 g，桃仁10 g，全蝎9 g，土鱉蟲9 g，炙山甲9 g，地龍9 g，桑枝30 g，續(xù)斷20 g，羌活6 g，皂角刺6 g，鉤藤30 g(后下)。用水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。針灸治療方法：病人取仰臥位，皮膚常規(guī)消毒，以針刺拮抗肌為主，同時(shí)明確病人主穴，上肢主穴為肩髃、手三里、曲池、后溪、八邪、外關(guān)、合谷；下肢主穴為委中、殷門、承山、照海、血海、三陰交、陽陵泉，并隨證加減。采用平補(bǔ)平瀉法，以穴位有酸麻、熱脹感覺為準(zhǔn)，得氣后，行捻轉(zhuǎn)提插手法，每次留針30 min。采取交替針刺法，病人健側(cè)與患側(cè)隔日交替治療，每日1次，每周6次，避免暈針。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行評(píng)定，治愈：病人肌張力MAS分評(píng)級(jí)為0級(jí)，肌張力完全恢復(fù)正常；顯效：病人肌張力MAS分級(jí)下降≥2級(jí)；有效：病人肌張力MAS分級(jí)下降≥1級(jí)；無效：治療前后病人肌張力MAS分級(jí)無變化，甚至加重[10]。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.2 肌張力分級(jí) 采用MAS評(píng)估病人治療前后肌張力，分為0～Ⅳ級(jí)，分別計(jì)0～5分。總評(píng)分為上肢和下肢評(píng)分之和，MAS評(píng)分越高提示病人肌張力增高程度越嚴(yán)重。0級(jí)為病人無肌張力增高；Ⅰ級(jí)為病人肌張力稍有增高；Ⅱ級(jí)為病人肌張力有較明顯增高；Ⅲ級(jí)為病人肌張力嚴(yán)重增高；Ⅳ級(jí)為病人受累部位僵直或屈曲、無法活動(dòng)[2，12]。

1.5.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 應(yīng)用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)定病人治療前后運(yùn)動(dòng)功能改善情況，包括肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡及疼痛5項(xiàng)內(nèi)容。上肢(共33項(xiàng))與下肢(共17項(xiàng))運(yùn)動(dòng)功能總分分別為66分與34分，分?jǐn)?shù)越高提示病人運(yùn)動(dòng)功能越好。若病人總評(píng)分100分為運(yùn)動(dòng)功能正常；96～99分為伴有輕度運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分為伴有中度運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分為伴有明顯運(yùn)動(dòng)障礙；0～49分為伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙[13-14]。

1.5.4 日常生活活動(dòng)能力 應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)病人治療前后日常生活活動(dòng)能力，包括如廁、穿衣、吃飯、洗澡等?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)越高提示病人日常生活能力改善情況越好，獨(dú)立性越強(qiáng)[15]。

1.5.5 肌電圖評(píng)價(jià) 應(yīng)用表面肌電圖儀(由加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)，F(xiàn)lex comp Infiniti SA7550型)測(cè)定病人治療前后肌張力變化及協(xié)同收縮率。病人取坐位，將測(cè)試肌肉皮膚進(jìn)行清潔消毒，以減少皮膚和電極片之間電阻。將一次性表面電極片正負(fù)極連線與肌纖維走向平行粘貼于患側(cè)上肢肱二頭肌與肱三頭肌，完成肘關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，記錄積分肌電值(integrate electromyography，IEMG)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；紓?cè)下肢置于測(cè)試系統(tǒng)，完成膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用儀器自帶的數(shù)據(jù)分析軟件處理，取得均方根值(root mean square，RMS)平均值，同時(shí)計(jì)算協(xié)同收縮率(CO)，計(jì)算公式為：CO(%)=IEMG拮抗肌/(IEMG主動(dòng)肌+IEMG拮抗肌)×100%[16-17]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率(91.4%)高于對(duì)照組(71.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后肌張力分級(jí)分布情況比較 治療后，兩組肌張力均較治療前改善，且觀察組肌張力改善程度更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力分級(jí)分布情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后FMA、MAS評(píng)分與Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組FMA、MAS評(píng)分與Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS評(píng)分下降，Barthel指數(shù)及FMA評(píng)分均升高(P<0.05)；且觀察組較對(duì)照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA、MAS評(píng)分與Barthel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌電圖檢查結(jié)果比較 治療前，兩組肱二頭肌與脛骨前肌IEMG、RMS與CO比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組IEMG、RMS與CO均下降，對(duì)照組IEMG、RMS均下降；且觀察組IEMG、RMS與CO均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌電圖檢查結(jié)果比較(±s)

3 討 論

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、起病急、復(fù)發(fā)率高、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，好發(fā)于中老年人群，近年來呈年輕化趨勢(shì)[18]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，死亡率得到一定控制，但致殘率未得到明顯改善，嚴(yán)重影響病人遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。肌張力增高是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，又稱為肌痙攣，由于病人上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，造成下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元周圍抑制缺乏，從而誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，是影響病人運(yùn)動(dòng)能力與生活自理能力的主要因素，也是目前康復(fù)治療面臨的問題之一[19]。早期肌張力增高引發(fā)運(yùn)動(dòng)模式異常，使分離運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，造成病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，晚期肌張力增高可能導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)攣縮變形，嚴(yán)重者誘發(fā)殘疾[20]。因此，盡早進(jìn)行康復(fù)治療，改善異常運(yùn)動(dòng)模式尤為重要。目前，臨床治療肌痙攣方法較多，西醫(yī)通常采用抗痙攣藥物、康復(fù)訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜劑等，雖具有較強(qiáng)的靶向性，但成分較單一，費(fèi)用昂貴，缺乏對(duì)上肢神經(jīng)元的功能恢復(fù)，療效不理想[21]。

中醫(yī)藥治療腦卒中后肌張力增高歷史悠久，具有價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、手段多樣、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，腦卒中后肌張力屬“痹癥”范疇，其病因與氣機(jī)逆亂、陰陽失調(diào)及氣血失和有關(guān)，加之濕、風(fēng)、火、痰、熱等邪氣侵?jǐn)_，合而為病，故見脈絡(luò)瘀阻、拘急痙攣之癥[22]。因此，治療時(shí)應(yīng)以化痰通絡(luò)、祛瘀活血為原則。本研究采用化瘀通遂湯，組方陳皮、半夏、紅花及桃仁合而為君藥，具有化痰、燥濕等功效，紅花與桃仁化兼有活血功效，化痰散瘀功效更強(qiáng)，主治痰濕壅盛證；化橘紅、茯苓、土鱉蟲、全蝎、地龍、鉤藤為方中臣藥，不但協(xié)助君藥發(fā)揮祛痰、化瘀功效，又兼?zhèn)淅麧?、健脾、抗痙攣等多重作用；炙山甲、續(xù)斷及皂角刺為方中佐藥，可提高君藥、臣藥息風(fēng)活絡(luò)、止痛化瘀之效；懷牛膝、桑枝及羌活為方中使藥，具有祛風(fēng)、強(qiáng)筋、通經(jīng)等功效；諸藥合用，共奏祛痰化瘀、息風(fēng)止痙、活血通絡(luò)之功[23]。

針灸是目前公認(rèn)的療效顯著的治療方法，已廣泛用于腦損傷、偏癱等多種疾病的治療。針刺可調(diào)節(jié)氣血、改善陰陽，從而有效緩解腦卒中后肌張力增高病人肢體痙攣，提高肢體功能。但應(yīng)用傳統(tǒng)針灸取穴治療，難以有效降低腦卒中病人已增高的肌張力，因此，本研究采用交替針刺法治療[24]，以針刺拮抗肌治療為主，上肢拮抗肌(伸肌)取肩髃、合谷、外關(guān)、手三里等穴位，下肢拮抗肌(屈肌)取殷門、承山、三陰交等穴位，符合中醫(yī)“治痿獨(dú)取陽明”之原理，發(fā)揮平衡陰陽、祛風(fēng)止痙、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，有利于激活機(jī)體修復(fù)功能，平衡肌群張力，從而建立正常的運(yùn)動(dòng)模式[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率(91.4%)高于對(duì)照組(71.4%)，肌張力改善程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，聯(lián)合治療腦卒中后肌張力增高病人療效較理想，可明顯改善病人肌痙攣程度。觀察組MAS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)及FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，聯(lián)合治療可降低病人肌張力水平，同時(shí)提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力。

表面肌電圖是一種通過表面電極引導(dǎo)、顯示并記錄神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)的生物電變化，又稱為動(dòng)態(tài)肌電圖，是評(píng)估病人神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)的客觀工具，也可評(píng)價(jià)病人治療前后肌肉功能改善情況[26]。IEMG是反映病人肌肉內(nèi)活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位總放電量，與肌張力呈正相關(guān)[27]；RMS是一段時(shí)間內(nèi)瞬間肌電圖振幅水平的平均方根值，間接反映肌張力水平；CO反映拮抗肌及主動(dòng)肌的同步收縮能力，因此，本研究選擇IEMG、RMS與CO作為觀察指標(biāo)[28]，結(jié)果顯示，治療后觀察組IEMG、RMS與CO均顯著下降(P<0.05)，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療可降低病人肌張力，改善肢體痙攣程度。

綜上所述，化痰通遂湯聯(lián)合針灸治療腦卒中后肌張力增高療效較好，可明顯改善病人痙攣程度，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力。