阿托伐他汀對(duì)高血壓腎病病人心血管不良事件及血脂的影響

閆陽(yáng)妹，吳 濤，李曉英，吳 巖，鄭 博

高血壓是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特征[1]。長(zhǎng)期慢性高血壓導(dǎo)致全身出現(xiàn)動(dòng)脈硬化，造成機(jī)體重要臟器功能異常，而腎臟是主要的受累靶器官，由于原發(fā)性高血壓損傷腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能，繼而導(dǎo)致腎臟發(fā)生病變[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟早期損傷與血壓變異性密切相關(guān)，而血壓變異性可能參與高血壓腦血管意外、高血壓腎病發(fā)病，是高血壓腎病病人發(fā)生急性心腦血管不良事件的一個(gè)重要標(biāo)志。腎臟損傷可能增加高血壓控制難度，進(jìn)一步加重血壓變異性，以此循環(huán)，繼而增加腎損傷及心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，臨床及時(shí)有效控制血壓水平，穩(wěn)定病情，降低腎損傷及心血管不良事件發(fā)生尤為關(guān)鍵。目前臨床主要采用常規(guī)降壓治療，雖能穩(wěn)定血壓，但部分病人在穩(wěn)定控制血壓情況下仍可能發(fā)生心血管不良事件，而高脂血癥是誘發(fā)高血壓及心血管疾病的危險(xiǎn)因素，故有效控制高血壓腎病病人血脂水平也至關(guān)重要[5]。他汀類藥物是一種還原酶抑制劑，通過(guò)抑制膽固醇合成，發(fā)揮降血脂作用，且具有一定抗炎、穩(wěn)定斑塊及改善血管內(nèi)皮功能的作用[6]。目前臨床關(guān)于他汀類藥物治療高血壓腎病的研究較少。本研究選取2017年12月—2018年12月我院收治的高血壓糖尿病腎病病人180例為研究對(duì)象，進(jìn)一步觀察他汀類藥物對(duì)高血壓腎病病人心血管不良事件及血脂的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人高血壓、預(yù)防、評(píng)估和處理指南》[7](簡(jiǎn)稱美國(guó)新版高血壓指南)、《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)》[8]中高血壓及腎損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓病史；腎病損傷主要是由原發(fā)性高血壓引起；入組前12周內(nèi)未發(fā)生心血管不良事件；告知病人及家屬研究事項(xiàng)后，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎小管壞死、腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病；合并嚴(yán)重心、腦、肝等臟器功能障礙及惡性腫瘤；腎功能損傷嚴(yán)重需進(jìn)行透析治療；合并自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾??；入組前8周服用過(guò)他汀類藥物；存在他汀類藥物過(guò)敏。

1.2 臨床資料 本研究最終納入180例高血壓腎病病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組。A組90例，男48例，女42例；年齡32～79(58.62±10.23)歲；病程6～18(12.73±2.18)年；慢性腎臟病腎小球過(guò)濾率(GFR)類型：G2類20例，G3類57例，G4類13例。

B組90例，男52例，女38例；年齡34～78(57.92±10.18)歲；病程6～19(12.28±2.11)年；GFR類型：G2類24例，G3類55例，G4類11例。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 B組給予常規(guī)治療，苯磺酸左旋氨氯地平片[施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)(吉林)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991083，規(guī)格：每片2.5 mg]初始劑量每次2.5 mg，每日1次口服，根據(jù)血壓情況將藥物劑量增加至每次5 mg，每日1次，餐后服用；纈沙坦[澳美制藥(海南)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030153，規(guī)格：每片80 mg]初始劑量每次80 mg，每日1次口服，若降壓效果不理想可將劑量增加至每次160 mg，每日1次口服，必要時(shí)加用利尿劑。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.2 阿托伐他汀治療 A組在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀治療，晚飯后給予阿托伐他汀(樂(lè)普制藥科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163270，規(guī)格：每片20mg)每次20mg，每日1次口服。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.3 隨訪 于治療3個(gè)月后入院進(jìn)行復(fù)查，并采用電話、門診及家訪等方式進(jìn)行12個(gè)月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) ①血壓及血壓變異性。于治療前及治療3個(gè)月后采用茨城縣提供的AND動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀TM-2430進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，白晝時(shí)間為06：00～10：00，每間隔30 min測(cè)量1次血壓，夜間22:00至次日06：00，每間隔60 min測(cè)量1次血壓，記錄并統(tǒng)計(jì)24 h白晝及夜間平均舒張壓(DBP)及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差(DBPSD)、平均收縮壓(SBP)及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)差(SBPSD)，計(jì)算24 hDBP變異性系數(shù)(DBPV)=DBPSD/DBP平均值×100%，24 h SBP變異性系數(shù)(SBPV)=SBPSD/SBP平均值×100%。②血脂。抽取病人治療前及治療3個(gè)月后清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理后，采用德國(guó)生產(chǎn)全自動(dòng)化生化分析儀D8000檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。③腎功能指標(biāo)。取備用血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐(SCr)水平；收集病人治療前及治療3個(gè)月后晨起06：00至次日06：00尿液，記錄24 h尿液量，取10 mL尿液，采用放射免疫計(jì)數(shù)器檢測(cè)尿蛋白(albumin，Alb)水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)尿素氮(BUN)水平。④心血管不良事件，包括心律失常、充血性心力衰竭、左心室肥厚及冠心病等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血壓及血壓變異性比較 治療前，兩組DBP、SBP、DBPV、SBPV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組DBP、SBP、DBPV、SBPV均低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血壓及血壓變異性比較(±s)

2.2 兩組治療前后血脂水平比較 治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，TC、TG、LDL-C低于治療前，HDL-C高于治療前，且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組SCr、Alb、BUN比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SCr、Alb、BUN均低于治療前，且A組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 心血管不良事件 A組3例(3.33%)發(fā)生心血管不良事件，其中充血性心力衰竭1例，左心室肥厚1例，冠心病1例；B組10例(11.11%)發(fā)生心血管不良事件，其中心律失常3例，充血性心力衰竭2例，左心室肥厚3例，冠心病2例。A組心血管不良事件發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.062，P=0.044)。

3 討 論

血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，人體晝夜24 h內(nèi)血壓變化存在一定規(guī)律性[9]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，高血壓病人血壓變異性增加是導(dǎo)致臟器損傷的危險(xiǎn)因素，血壓變異性越高，腎臟損傷程度越嚴(yán)重，且心血管功能隨之出現(xiàn)異常，易增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。血脂代謝異常主要指在諸多因素影響下，導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)代謝功能障礙，引起血脂水平異常，表現(xiàn)為TC、TG、LDL-C增加，HDL-C降低[12]。血脂異常與血壓變異性兩者互為因果，分析原因?yàn)殚L(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，血壓變異性增大，導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脂質(zhì)脫落聚集，增加血脂水平，而血脂水平增加影響機(jī)體血液微循環(huán)，進(jìn)一步提高體循環(huán)壓力，增加對(duì)靶器官及心血管的損傷[13-14]。因此，從病原學(xué)角度分析，在基礎(chǔ)降壓治療前提下積極給予降脂治療尤為必要。

他汀類藥物作為一種三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)-選擇性還原酶抑制劑，通過(guò)與HMG-CoA還原酶競(jìng)爭(zhēng)性及與低密度脂蛋白受體結(jié)合，抑制膽固醇合成，繼而起到降血脂作用；他汀類藥物具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能及抑制血小板聚集等作用[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后A組血壓控制、血脂、腎功能改善均優(yōu)于B組，且心血管不良事件發(fā)生率低于B組。表明他汀類藥物治療可有效降低病人血脂水平，減低血壓變異性，減少高血壓對(duì)腎臟及血管的損傷，起到保護(hù)腎功能及預(yù)防心血管不良事件發(fā)生的作用。分析原因：①他汀類藥物通過(guò)降低血清TC、TG、LDL-C水平，減少機(jī)體脂質(zhì)蛋白的沉積，繼而改善血液黏稠度，促進(jìn)機(jī)體血液微循環(huán)，降低血壓指標(biāo)及血壓變異性，減輕體循環(huán)壓力對(duì)腎臟及心血管的損傷，減少Alb及BUN排出；腎臟系膜區(qū)、腎小管間質(zhì)及血管表面脂質(zhì)蛋白沉積減少，有利于腎臟及心血管血液循環(huán)，增加血流灌注，促進(jìn)受損腎臟及心血管恢復(fù)，發(fā)揮一定的保護(hù)作用[16-17]。②沉積LDL-C量減少，可減弱與活性氧的作用，降低氧化低密度脂蛋白合成，降低合成氧化低密度脂蛋白對(duì)血管及腎臟損傷及減少氧自由基及生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子釋放，繼而預(yù)防心血管增生發(fā)生心室肥厚，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。③血管粥樣斑塊形成是誘發(fā)心血管疾病的主要因素之一，他汀類藥物具有軟化血管、改善血管功能、增加血管壁通透性等作用，可減少脂質(zhì)及其他代謝物質(zhì)在血管壁沉積，預(yù)防心血管粥樣斑塊形成，繼而預(yù)防心血管不良事件發(fā)生[20]。本研究有一定的局限性：納入樣本量有限，一定程度影響研究結(jié)果的可信度，且本研究藥物劑量選擇20 mg，未進(jìn)一步進(jìn)行低劑量、高劑量對(duì)比分析，且未評(píng)估用藥的安全性，因此20 mg是否為最佳劑量仍需今后增加樣本量進(jìn)行深入分析，以為臨床治療提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。

綜上所述，高血壓腎病病人在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上給予他汀類藥物治療有利于降低血壓、血脂水平，促進(jìn)血壓變異性及腎功能改善，預(yù)防心血管不良事件發(fā)生。