首次非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)病人血清腦鈉肽、生長分化因子-15水平及與預(yù)后的相關(guān)性分析

張延兵，張鵬宇，湯楚中，潘 緒，遲海濤，王軍惠

冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療冠心病的常用手段之一，且近年來非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)因減輕炎癥損傷等優(yōu)點在臨床得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)中可能出現(xiàn)不同程度的心肌損傷，嚴(yán)重者影響心臟功能，且病人術(shù)前存在慢性心力衰竭、冠狀動脈彌漫性多支病變、心臟增大等對預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。因此，圍術(shù)期早期判斷非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)病人心功能、預(yù)后，并進行危險因素分層，指導(dǎo)臨床采取針對性干預(yù)，可很大程度改善病人預(yù)后。腦鈉肽(BNP)是一種快反應(yīng)蛋白，具有生成速度快(疾病發(fā)生20 min后高于基線水平)、代謝快(病情控制后數(shù)小時回落)特點，是評估心功能指標(biāo)之一[2]；生長分化因子-15(GDF-15)為已知的生長分化因子之一，參與細胞生長、分化、器官修復(fù)等生理過程[3]。本研究探討血清BNP、GDF-15水平與心外科首次非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)病人預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年12月我院收治的108例心外科首次非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)病人，其中女53例，男55例；年齡54～70(63.24±3.31)歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組(19例)和非心力衰竭組(89例)，所有病人均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院首次接受非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)病人；無凝血功能異常；既往無開胸手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何原因需體外循環(huán)實施冠狀動脈搭橋術(shù)病人；急性心肌梗死病人；合并惡性腫瘤病人；自行退出研究；藥物無法控制的高血壓病人。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 收集病人年齡、性別、病史、術(shù)前心功能分級、冠狀動脈病變等。

1.3.2 主要儀器、設(shè)備、試劑 醫(yī)用微量吸管(東臺市科華醫(yī)療器械有限公司)；醫(yī)用離心機(長沙湘銳離心機有限公司)；醫(yī)用低溫箱(SANYO，MDF-C8V1)；BNP試劑盒(武漢賽培生物科技有限公司)；GDF-15試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

1.3.3 標(biāo)本采集與檢測 抽取外周靜脈血4mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液，編號并置入-80 ℃低溫冰箱中，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清BNP、GDF-15水平。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料及術(shù)后BNP、GDF-15水平。比較不同美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級病人術(shù)后BNP、GDF-15水平。分析BNP、GDF-15與NYHA分級的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析BNP、GDF-15預(yù)測心力衰竭的臨床價值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)史、飲酒史、吸煙史、NYHA分級、橋血管數(shù)量、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后BNP、GDF-15水平比較 心力衰竭組術(shù)后BNP、GDF-15水平高于非心力衰竭組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后BNP、GDF-15水平比較(±s)

2.3 不同NYHA分級病人術(shù)后BNP、GDF-15水平比較 NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級病人術(shù)后BNP、GDF-15水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；Ⅳ級病人術(shù)后BNP、GDF-15水平高于Ⅱ級和Ⅲ級病人，Ⅲ級病人術(shù)后BNP、GDF-15水平高于Ⅱ級(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同NYHA分級病人術(shù)后BNP、GDF-15水平比較(±s)

2.4 BNP、GDF-15與NYHA分級的相關(guān)性分析 BNP、GDF-15與NYHA分級均呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見表4。

表4 BNP、GDF-15與NYHA分級的相關(guān)性分析

2.5 BNP、GDF-15預(yù)測心力衰竭的臨床價值 繪制ROC曲線，BNP預(yù)測心力衰竭AUC為0.968，BNP為100 pg/mL時診斷心力衰竭靈敏度為90.00%，特異度為94.70%；GDF-15預(yù)測心力衰竭AUC為0.896，GDF-15為824 ng/mL時診斷心力衰竭靈敏度為93.30%，特異度為78.90%，對心力衰竭BNP預(yù)測價值高于GDF-15。詳見表5、圖1。

表5 BNP、GDF-15預(yù)測心力衰竭的臨床價值

圖1 BNP、GDF-15預(yù)測心力衰竭的ROC曲線圖

3 討 論

PCI、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的常用方法，與冠狀動脈搭橋術(shù)相比，PCI、冠狀動脈支架術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，但存在的主要問題是支架再狹窄、血栓，影響病人預(yù)后，且難以處理復(fù)雜冠狀動脈病變，而冠狀動脈搭橋術(shù)可解決這類問題，在冠心病治療中發(fā)揮重要作用。冠狀動脈搭橋術(shù)需開胸，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，加之病人術(shù)前可能存在明顯心功能異常，病人受缺血再灌注損傷等因素影響，可能引起臟器功能繼發(fā)性改變，甚至是手術(shù)失敗、病人死亡，因此，術(shù)后評估病人心功能至關(guān)重要[4]。

以往評估心功能多依靠心臟超聲、心功能分級、Swan-Ganz導(dǎo)管等，但存在誤差或有創(chuàng)等問題，缺乏評價心力衰竭程度的客觀指標(biāo)。GDF-15屬生長分化因子系列，先以單體形式前體蛋白合成在細胞內(nèi)，擁有蛋白酶水解位點，經(jīng)相關(guān)酶作用裂解為成熟GDF-15，并以二聚體蛋白質(zhì)形式存在并發(fā)揮生物學(xué)活性[5]。正常心臟中GDF-15幾乎不表達，但在心肌細胞缺血、心力衰竭、再灌注損傷、心肌肥厚等病理狀態(tài)下GDF-15表達升高，發(fā)揮調(diào)節(jié)細胞功能、生長、分化、修復(fù)等作用，以減輕心肌細胞損害程度，保護心肌細胞[6]。周景霞等[7]根據(jù)心搏驟停心肺復(fù)蘇后血清GDF-15變化分組發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇后GDF-15水平持續(xù)升高者左室射血分?jǐn)?shù)降低。崔圓等[8]報道，血清GDF-15與慢性心力衰竭病人心功能呈正相關(guān)。本研究納入心外科首次非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)病人，結(jié)果顯示心力衰竭組術(shù)后GDF-15水平高于非心力衰竭組，NYHA分級Ⅳ級病人術(shù)后GDF-15水平高于Ⅱ級、Ⅲ級病人，Ⅲ級病人術(shù)后GDF-15水平高于Ⅱ級(P<0.05)，提示GDF-15可能與心力衰竭有關(guān)，NYHA分級越高，GDF-15水平越高。進一步行Spearman相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDF-15與NYHA分級呈正相關(guān)(P<0.01)，說明GDF-15可反映病人心功能。

BNP是一種具有高度特異性的肽類激素，主要由心室肌細胞分泌，是心血管疾病研究領(lǐng)域的熱點之一，參與血壓調(diào)節(jié)、體液平衡等生理過程。心室壁張力過大、心肌缺血、壓力負荷過重等刺激下，BNP合成并分泌釋放，促進心室充盈壓變化，調(diào)節(jié)心臟功能[9-10]。宋麗芬等[11]研究比較老年難治性心力衰竭病人、健康體檢者血清BNP水平發(fā)現(xiàn)，前者明顯高于后者。王媛等[12]研究指出，BNP水平與射血分?jǐn)?shù)呈負相關(guān)，與左心室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組術(shù)后BNP水平高于非心力衰竭組，NYHA分級Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級病人術(shù)后BNP依次升高(P<0.05)，提示NYHA分級越高，BNP水平越高。進一步分析發(fā)現(xiàn)，BNP與NYHA分級呈正相關(guān)(P<0.01)，提示BNP可反映病人心功能。BNP預(yù)測心力衰竭AUC為0.968，BNP為100 pg/mL時診斷心力衰竭靈敏度為90.00%，特異度為94.70%；GDF-15預(yù)測心力衰竭AUC為0.896，GDF-15為824 ng/mL時診斷心力衰竭靈敏度為93.30%，特異度為78.90%，可見BNP預(yù)測價值優(yōu)于GDF-15。

綜上所述，血清BNP、GDF-15均與心外科首次非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)病人心功能分級呈正相關(guān)，BNP和GDF-15均可診斷心力衰竭。