腹腔鏡下多房性腎囊腫術(shù)后漏尿1 例治療報(bào)道

彭瀲 韓躍輔 陳東 賴斌 黃洪才 方海林

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院泌尿外一科 廣東 韶關(guān) 512026）

在腎臟疾病中腎囊腫是一常見(jiàn)病及多發(fā)病，一般以單純性腎囊腫較為多見(jiàn)，分隔性囊腫屬于復(fù)雜性腎囊腫，臨床上相對(duì)少見(jiàn)。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，目前，在臨床上已得到廣泛的推廣，其中經(jīng)腹膜后途徑較經(jīng)腹途徑能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量[1]，成為較多泌尿外科醫(yī)生的首先途徑，目前已在多家醫(yī)院臨床上廣泛開(kāi)展。相較于單純性腎囊腫而言，復(fù)雜性腎囊腫因手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥也相對(duì)較多，手術(shù)后傷口漏尿?yàn)槠漭^為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?，F(xiàn)將后腹腔鏡下多房性腎囊腫去頂術(shù)后出現(xiàn)漏尿的1 例患者病例報(bào)告如下。

1.病例資料

患者，男，18 歲，因“腰痛、血尿5 天余”于2019 年7 月入我院我科治療。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等疾病病史。入院后予行相關(guān)檢查，診斷為“右腎多發(fā)囊腫，左腎多發(fā)囊腫，雙腎多發(fā)小結(jié)石，泌尿道感染”，患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，因右腎囊腫較大，有明確手術(shù)指征，予行后腹腔鏡下右腎囊腫去頂減壓術(shù)。

術(shù)前雙腎CT 圖像：見(jiàn)圖1 ～2。

圖1

圖2

手術(shù)方法：患者全麻后予左側(cè)臥位，患者身體長(zhǎng)軸與手術(shù)床長(zhǎng)軸呈約5°夾角，抬高腰橋，手術(shù)部位安爾碘消毒后鋪巾。首先于腋后線12 肋緣下約1.5cm 處沿肋緣方向切開(kāi)長(zhǎng)約2.5cm的皮膚切口，電刀分離皮下脂肪等組織，用中彎鉗采用鈍性分離的方式分開(kāi)肌肉，戳破腰背筋膜后有明顯落空感、進(jìn)入后腹膜腔，右手食指進(jìn)入后腹膜腔、向前推開(kāi)腹膜，鈍性剝離擴(kuò)大后腹膜腔，將7.5 號(hào)乳膠手套及10 號(hào)紅色尿管用7 號(hào)絲線連接的自制氣囊放入后腹膜腔隙內(nèi)，并注入800ml 空氣，保留數(shù)分鐘，用以擴(kuò)大后腹膜腔及進(jìn)一步推開(kāi)腹膜等；抽出空氣后取出氣囊，在左手食指引導(dǎo)下分別于腋前線12 肋緣下約1.5cm處和腋中線髂棘上方2cm 處各做約l.5cm 皮膚切口；腋后線、腋前線、腋中線 3 點(diǎn)穿刺點(diǎn)分別穿刺置入12.5mm、5mm、10mm Trocar；注入C02，壓力維持14mmHg 左右，流速為l ～2L/min；從腋后線、腋前線穿刺點(diǎn)Trocar 置入操作器械，從腋中線穿刺點(diǎn)Trocar 置入30°觀察鏡。首先明確腹膜后脂肪、腰大肌、腎臟、腹膜返折、膈肌等解剖標(biāo)志，采用超聲刀及吸引器配合下常規(guī)清除腹膜后脂肪至髂窩，超聲刀打開(kāi)腎周筋膜并分離腎周脂肪，于右腎中上極可見(jiàn)一大小約6cm×5cm 囊腫，其余腎臟表面尋找未發(fā)現(xiàn)明顯囊腫，行右腎中上極囊腫去頂減壓術(shù)，離腎臟實(shí)質(zhì)約0.5-1cm 左右切除腎囊腫囊壁，見(jiàn)內(nèi)側(cè)囊壁下一大小約5cm×5cm囊腫，行囊腫切開(kāi)引流，吸引器吸凈囊液，留置腹膜后負(fù)壓引流管，過(guò)程順利，出血少，術(shù)后患者安返病房。術(shù)后患者一般情況可，負(fù)壓引流管引流量第1 天680ml、第2 天1010ml、第3 天704ml、第4 天220ml、第5 天60ml，此后5～7d 負(fù)壓引流量波動(dòng)在50 ～120ml/d。術(shù)后第7 天復(fù)查CT 提示右腎囊腫較前明顯縮小，如圖3。

圖3

因患者術(shù)后負(fù)壓球引流量較多，將引流液行肌酐檢測(cè)，結(jié)果為660umol/L，考慮患者腎囊腫術(shù)后漏尿，于手術(shù)后第8 日在腰麻下行輸尿管鏡下右側(cè)雙J 管置入術(shù)，過(guò)程順利。雙J 管置入術(shù)后囑患者右側(cè)（患側(cè)）臥位，負(fù)壓引流管24h 引流量第1 天530ml、第2 天760ml、第3 天860ml；囑患者抬高上半身、改左側(cè)（健側(cè)）臥位為主，引流管24h 引流量第4 天570ml、第5 天520ml、第6天520ml；去除負(fù)壓引流管負(fù)壓球、接尿袋引流，此后，引流管引流量逐步減少，術(shù)后第9 天患者帶腹膜后引流管出院，出院后定時(shí)電話隨訪患者引流管引流量，術(shù)后第11 天開(kāi)始引流管無(wú)液體流出、患者無(wú)不適。

雙J 管置入術(shù)后14 天患者返院囑復(fù)查CT 圖像如圖4 ～5：

圖4

圖5

復(fù)查CT 當(dāng)日拔出腹膜后引流管，拔除引流管后半月拔出雙J 管，患者恢復(fù)可，未訴特殊不適。

2.討論

目前，臨床上對(duì)于復(fù)雜性腎囊腫尚沒(méi)有明確統(tǒng)一的定義，包括多房性腎囊腫、出血性腎囊腫、腎盂旁囊腫等腎臟囊性疾病的總稱[2]。多房性腎囊腫屬于復(fù)雜性腎囊腫，相對(duì)單純性腎囊腫而言，診治更為復(fù)雜。在手術(shù)之前要與腎臟重復(fù)畸形、囊性腎癌等進(jìn)行鑒別[3]。臨床上一般認(rèn)為當(dāng)腎臟囊腫大于4cm 以上時(shí)就有手術(shù)處理的指征[4]，伴隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用與開(kāi)展，采用經(jīng)后腹膜腔途徑行腎囊腫去頂減壓手術(shù)的技術(shù)運(yùn)用已較為成熟，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低。后腹腔鏡治療復(fù)雜性腎囊腫的手術(shù)療效確切[5]，但復(fù)雜性腎囊腫對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求更高[6]，腎集合系統(tǒng)損傷為腎囊腫去頂術(shù)后的并發(fā)癥之一，往往是因?yàn)槭中g(shù)操作過(guò)程中不慎傷及腎囊腫內(nèi)側(cè)壁及基底部或者將腎臟囊腫壁切除過(guò)多，傷及腎臟集合系統(tǒng)后導(dǎo)致術(shù)后漏尿。王志鵬[7]等的研究認(rèn)為，手術(shù)操作過(guò)程中要明確腎囊腫囊內(nèi)分隔和腎臟集合系統(tǒng)等解剖，盡量避免在腎囊腫囊底行電灼等手術(shù)操作，以防止手術(shù)后漏尿。劉茁等[8]認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜性腎囊腫在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該明確是否傷到腎臟集合系統(tǒng)：并應(yīng)在囊腔內(nèi)液體吸除后將腹腔鏡鏡頭伸入腎囊腫腔內(nèi)觀察是否損傷腎臟集合系統(tǒng)，另外，還可以在手術(shù)開(kāi)始之前行手術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管、留置輸尿管導(dǎo)管，在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注射美藍(lán)溶液，通過(guò)觀察腎囊腫手術(shù)創(chuàng)面是否有藍(lán)色溶液流出，判斷手術(shù)操作過(guò)程中是否有腎臟集合系統(tǒng)損傷，從而及時(shí)處理，降低手術(shù)后腎臟尿漏的概率。在該患者的手術(shù)操作過(guò)程中，沒(méi)有使用超聲刀或電凝勾等電凝腎臟囊腫的基底部，切除腎囊腫后囊腫距離腎臟實(shí)質(zhì)約有0.5cm 的距離，考慮漏尿原因?yàn)槟覂?nèi)及分隔處操作所致可能性大。關(guān)于腎臟囊腫手術(shù)后漏尿的治療方法，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]一般采取患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J 管引流再聯(lián)合留置導(dǎo)尿管的方式，破損的腎臟集合系統(tǒng)大多能在數(shù)天內(nèi)逐步愈合。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，采用患側(cè)臥位的方法可通過(guò)腎臟周?chē)M織的壓迫從而減少創(chuàng)面漏尿[10]，該患者行輸尿管鏡下雙J 管置入后囑病人盡量采用右側(cè)臥位，希望在保持尿液引流通暢的同時(shí)、通過(guò)患者采用患側(cè)臥位的方式因?yàn)橹亓ψ饔檬鼓I臟周?chē)M織壓迫腎囊腫的創(chuàng)面從而減少漏尿，然而引流液并沒(méi)有減少，反而增多。我們隨后予以抬高患側(cè)，患者引流量即逐步穩(wěn)定，更換患者負(fù)壓引流球?yàn)橐鞔?，腹膜后引流管才顯著減少逐步至無(wú)明顯尿液引出。本例患者在雙J 管置入術(shù)后出現(xiàn)引流液增多，考慮患側(cè)臥位及負(fù)壓吸引影響，予抬高患側(cè)、將負(fù)壓球改為接引流袋后引流量明顯減少，故腎囊腫漏尿患者應(yīng)抬高患側(cè)并避免放負(fù)壓球引流，且引流時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，近半月時(shí)間傷口方愈合。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫腎臟表面發(fā)現(xiàn)困難，在手術(shù)處理腎表面囊腫過(guò)程中、對(duì)靠近內(nèi)側(cè)壁腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫處理應(yīng)慎重。切除囊壁發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)側(cè)囊腫時(shí)，可考慮行穿刺抽液加硬化劑治療，對(duì)于靠近腎盂的囊腫可行輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流等，不要在腎臟囊腫內(nèi)側(cè)壁、底部及腎囊腫分隔處進(jìn)行手術(shù)操作，以免誤傷腎集合系統(tǒng)引起漏尿。