護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者鈣磷代謝和認(rèn)知能力的影響

胡留霞 邵青 劉建璟（通訊作者）

（1 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

（2 南京市溧水區(qū)中醫(yī)院＜江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南部分院＞ 江蘇 南京 211200）

隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善，MHD 患者的生活質(zhì)量和生存期得到了很大的提高，透析相關(guān)慢性并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐年上升。其中，礦物質(zhì)和骨代謝異常（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）是慢性腎臟病患者最常見并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致一系列并發(fā)癥如血管及軟組織鈣化、骨痛等[1]，幾乎所有的終末期腎衰竭患者均有不同程度的礦物質(zhì)和骨代謝異常。患者對(duì)慢性腎臟病和血液透析認(rèn)知的不足，導(dǎo)致患者常常伴有焦慮和恐慌的情緒，對(duì)疾病的治療效果產(chǎn)生消極的影響[2]，因此，給予血液透析患者科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，提高患者的認(rèn)知能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，成為血透室臨床護(hù)理工作者的關(guān)注重點(diǎn)。本研究旨在觀察對(duì)MHD 患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，患者的MBD相關(guān)生化指標(biāo)以及患者認(rèn)知能力的變化情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7—2020 年1 月在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南部分院-溧水區(qū)中醫(yī)院血透室規(guī)律透析3 月以上的患者，共納入64 例，男性36 例，女性28 例，年齡27 ～83 歲，平均年齡（58.84±14.99）歲，透析齡9 ～99 個(gè)月，平均透析齡（33.41±22.41）個(gè)月，原發(fā)病主要為慢性腎炎和糖尿病腎病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間≥3個(gè)月；②言語表達(dá)清楚，理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間＜3 個(gè)月；②精神異常不能配合；③惡性腫瘤或其他器官嚴(yán)重病變。

1.2 參考標(biāo)準(zhǔn)

參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP 2010 版）》[3]，①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的目標(biāo)值：Ca 2.1 ～2.5mmol/L，P 1.13 ～1.78mmol/L，PTH 150 ～300pg/ml。②制定飲食攝入量標(biāo)準(zhǔn)：蛋白質(zhì)1.0～1.2g/（kg·d），能量30 ～35kcal/（kg·d），鈉鹽＜5g/d，磷600 ～1000mg/d，鈣不超過1500mg/d。

1.3 干預(yù)方法

（1）常規(guī)藥物治療和日常透析護(hù)理。（2）護(hù)理干預(yù)：①綜合飲食指導(dǎo)：使用CKD 飲食醫(yī)囑小工具，計(jì)算患者每日需攝入的蛋白量、能量、鈉鹽量等，給患者推薦三餐食譜以及飲食建議；打印《食物磷/蛋白比值表》分發(fā)給患者，利用透析中的空閑時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行飲食講解；②健康宣教：每2 月組織一次講座，邀請(qǐng)患者及家屬共同參與，醫(yī)患共建，包括內(nèi)瘺的居家護(hù)理知識(shí)，心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)等；③多種溝通途徑：在透析等候區(qū)，電視循環(huán)播放血液透析的原理、飲食宣教、內(nèi)瘺護(hù)理等小視頻，結(jié)合播放內(nèi)容分組對(duì)患者進(jìn)行講解、釋疑等；每半月致電患者或家屬進(jìn)行電話隨訪，詢問進(jìn)食和藥品服用情況，以及藥物服用注意事項(xiàng)，對(duì)情緒波動(dòng)較大的患者及時(shí)進(jìn)行心理的疏導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）問卷調(diào)查表：包括自我飲食管理、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、服藥依從性及情緒改善方面，問卷調(diào)查的形式采用護(hù)士提問患者回答；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血CA、P、PTH、血常規(guī)、肝功能、血鉀等；每3 個(gè)月觀察一次，觀察周期為半年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

護(hù)理干預(yù)前Ca 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)35 例（54.68%），P 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)35 例（54.68%），PTH 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)19 例（29.68%）。護(hù)理干預(yù)后Ca 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)45 例（70.31%），P 均值達(dá)標(biāo)人數(shù)37例（57.81%），PTH 的均值達(dá)標(biāo)人數(shù)31 例（48.43%），見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值、達(dá)標(biāo)人數(shù)、達(dá)標(biāo)率

2.2 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值比較（±s）

表2 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的均值比較（±s）

組別 例數(shù) Ca（mmol/L） P（mmol/L） PTH（mmol/L）2019.07 64 2.17±0.20 1.65±0.56 213.91±159.66 2020.01 64 2.19±0.17 1.52±0.37 225.22±130.52 P 值 0.681 0.119 0.662

2.3 護(hù)理干預(yù)后Ca、P、PTH 達(dá)標(biāo)率均有所提高，與護(hù)理干預(yù)前相比，Ca和PTH比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 護(hù)理干預(yù)前后Ca、P、PTH 的達(dá)標(biāo)率比較[n（%）]

2.4 護(hù)理干預(yù)前后患者認(rèn)知能力的比較

護(hù)理干預(yù)后，患者在自我飲食管理、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、服藥依從性方面均有改善，悲觀消極情緒得到一定緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 護(hù)理干預(yù)前后患者個(gè)人行為能力進(jìn)行比較[n（%）]

3.討論

維持性透析患者對(duì)自身疾病的了解普遍不足，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)重，情緒易消極、悲觀，對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生了不良影響。如何根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化的管理和宣教等護(hù)理干預(yù)措施，受到了臨床護(hù)理人員的重視。

2020 版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》新增的透析患者管理中，營養(yǎng)管理被提到了首要位置，也有眾多的學(xué)者在做著相關(guān)的研究。李晶等[4]通過“一護(hù)一患”的模式，由責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)各自分管患者的飲食以及藥品的服用情況，同時(shí)開展“血透學(xué)校”，定期組織講座，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過護(hù)理管理以后，患者血P、PTH及鈣磷乘積水平均顯著下降。張研[5]將患者分給不同的護(hù)理組，發(fā)現(xiàn)給予飲食管理護(hù)理的患者血P、鈣磷乘積水平優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的患者。張菊等[6]對(duì)部分透析患者進(jìn)行家庭隨訪，隨訪內(nèi)容包括指導(dǎo)患者服藥、合理飲食及控制飲水，1 年后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)實(shí)施家庭隨訪的患者Ca、P、PTH 等指標(biāo)均有改善，比常規(guī)護(hù)理組獲得更高的滿意度。本研究對(duì)所有患者均進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并定期電話回訪、針對(duì)性指導(dǎo)，對(duì)比管理前后Ca、P、PTH 指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過半年的護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均值比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但患者的血Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率較前上升，分別為15.63%、3.13%和18.75%，可見飲食干預(yù)對(duì)改善透析患者鈣磷代謝效果明確。我們?cè)诒狙芯繉?shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，年輕患者食欲較好，飲食習(xí)慣差，予發(fā)放《食物磷/蛋白比值表》并指導(dǎo)對(duì)照，叮囑其控制磷/蛋白比較高的食物的攝入，日常飲食采用“葷菜焯水后再烹飪”的方法去除磷，同時(shí)提醒家人進(jìn)行監(jiān)管，逐漸改變患者不良飲食習(xí)慣；而老年患者食欲差，食材獲取不易，葷菜食入不足，表現(xiàn)為低磷血癥，同時(shí)存在營養(yǎng)不良，我們建議患者每日食用1～2 個(gè)雞蛋白，簡便易操作，花費(fèi)不多。

在干預(yù)的過程中，我們利用多媒體在患者透析過程中進(jìn)行滾動(dòng)式宣教，不僅包括飲食，還包括內(nèi)瘺護(hù)理、如何認(rèn)識(shí)自身的疾病等，鼓勵(lì)患者和家屬一起反復(fù)學(xué)習(xí)、了解相關(guān)知識(shí)。護(hù)理人員和家屬的關(guān)懷以及患者對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)，能夠減少患者對(duì)疾病的恐懼心理，盡早回歸社會(huì)生活。通過護(hù)理干預(yù)，我們發(fā)現(xiàn)除少數(shù)患者對(duì)疾病的認(rèn)知導(dǎo)致思維固執(zhí)、難以改變之外，大部分患者配合較好，在自我飲食管理、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、服藥依從性及情緒方面都有了很大的進(jìn)步。血透患者長期面對(duì)病情的折磨，內(nèi)心無奈與絕望的心理常常存在，護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪給予關(guān)心和幫助，使患者感受到親近與溫暖，使護(hù)患關(guān)系更加和諧。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過多種形式的護(hù)理干預(yù)可以改善MHD 患者的鈣磷代謝，提高患者的認(rèn)知能力。這項(xiàng)工作需要長期、有序進(jìn)行，接下來我們還將繼續(xù)優(yōu)化研究方法，力求為臨床血液透析患者提供更好的服務(wù)。