應(yīng)用橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷的臨床觀察

張 杰

（ 泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223900）

對(duì)于手部創(chuàng)傷患者而言，大部分都伴有多出軟組織損傷，如未及時(shí)有效的處理容易導(dǎo)致創(chuàng)傷進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)手指畸形，后期還有可能出現(xiàn)手指功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。而在臨床治療中通常采取手術(shù)修復(fù)的處理方式，特別是針對(duì)患者創(chuàng)面存在骨骼、肌腱時(shí)，皮瓣移植修復(fù)就成為了首選方法。在傳統(tǒng)的處理方式當(dāng)中，一般予以帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣的方式，但是這種治療方式容易導(dǎo)致患者患處創(chuàng)傷加重，繼而延長(zhǎng)了恢復(fù)時(shí)間。橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)中，一方面對(duì)患者皮瓣知覺(jué)進(jìn)行重建，另一方面讓患者皮瓣的皮下脂肪減少，在創(chuàng)面修復(fù)中有著較好的效果。本研究特選取本院22例手部創(chuàng)傷患者，采用兩種不同的修復(fù)方式，探究橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為本院手部創(chuàng)傷患者，取22例，研究時(shí)間為2017年2月到2019年12月，按照不同的修復(fù)方式來(lái)分組。實(shí)驗(yàn)組取11例，男5例，女6例，患者年齡21-54歲，均值為（31.5±1.3）歲，其中撕脫傷3例、壓迫傷4例、器械傷4例；對(duì)照組取11例，男4例，女7例，患者年齡20-56歲，均值為（32.4±2.1）歲，其中撕脫傷4例、壓迫傷5例、器械傷2例。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批審，兩組患者基線資料（性別、年齡、損傷類(lèi)型）均不存在特別差異（P＞0.05)，不影響研究科學(xué)性，可以對(duì)比。

1.2 方法

所有患者入院后立即進(jìn)行清創(chuàng)處理，合并骨折損傷者需要采取克氏針固定，對(duì)肌腱斷裂處采取一期修復(fù)。

實(shí)驗(yàn)組所選皮瓣面積需要多于創(chuàng)面面積10%以上，將腕橫紋遠(yuǎn)側(cè)作為軸線，將皮瓣近端進(jìn)行逐層切開(kāi)，對(duì)橈動(dòng)脈掌淺支進(jìn)行充分暴露，后向遠(yuǎn)端進(jìn)行分離，在這一操作中需要注意對(duì)穿支血管進(jìn)行保護(hù)，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度對(duì)患者橈動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，必要的情況下將手掌切口進(jìn)行延長(zhǎng)。按照患者血管方向來(lái)對(duì)掌長(zhǎng)肌腱表面皮瓣進(jìn)行游離，觀察患者皮瓣血流運(yùn)行狀態(tài)，后將橈動(dòng)脈掌淺作為起始，將血管切斷，保留患者皮下2條淺靜脈以供備用。將患者皮瓣位置轉(zhuǎn)移到受區(qū)，將患者皮瓣動(dòng)脈、皮瓣神經(jīng)和手指動(dòng)脈進(jìn)行吻合。術(shù)后讓患者臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，常規(guī)予以頭孢抗生素予以抗感染治療，定期對(duì)創(chuàng)面敷料進(jìn)行更換，避免出現(xiàn)感染，予以疏松包扎。

對(duì)照組根據(jù)患者創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣，將皮瓣切取后經(jīng)過(guò)供血區(qū)域?qū)?chuàng)面切開(kāi)，對(duì)其皮下缺損區(qū)域進(jìn)行修復(fù)，其他處理方式與實(shí)驗(yàn)組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①修復(fù)優(yōu)良率（參照《手部創(chuàng)傷再造功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)對(duì)患者修復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中評(píng)分為13分以上為有序，9分到12分為良好，5分到8分為尚可，4分及其以下為較差。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%）、②修復(fù)質(zhì)量（觀察患者的皮瓣存活率，愈合時(shí)間、30d內(nèi)愈合率等指標(biāo)，以此來(lái)判斷患者的修復(fù)質(zhì)量）、③并發(fā)癥發(fā)生率（觀察患者皮瓣青紫、張力高、水腫、動(dòng)脈危象等并發(fā)癥發(fā)生情況，并做好記錄。并發(fā)癥發(fā)生率=（發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，以x2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 修復(fù)優(yōu)良率

實(shí)驗(yàn)組修復(fù)優(yōu)秀為6例，良好為4例，尚可1例，較差0例，修復(fù)優(yōu)良率為90.9%（10/11），對(duì)照組修復(fù)優(yōu)秀為4例，良好為3例，尚可3例，較差1例，修復(fù)優(yōu)良率為63.6%（7/11），存在差異（P＜0.05）。

2.2 修復(fù)質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)組皮瓣存活率，愈合時(shí)間、30d內(nèi)愈合率等指標(biāo)較優(yōu)，與對(duì)照組存在差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者修復(fù)質(zhì)量對(duì)比分析（±s）

表1 兩組患者修復(fù)質(zhì)量對(duì)比分析（±s）

注：#與對(duì)照組相比，P＜0.05

30d內(nèi)愈合率（%）實(shí)驗(yàn)組 11 96.50±2.61# 19.51±3.72# 95.25±2.36#對(duì)照組 11 90.61±3.50 25.84±5.94 91.11±3.64組別 例數(shù)（n） 皮瓣存活率（%）愈合時(shí)間（d）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)皮瓣青紫1例、張力高0例、水腫0例、動(dòng)脈危象0例，并發(fā)癥發(fā)生率9.1%（1/11）；對(duì)照組中出現(xiàn)皮瓣青紫1例、張力高1例、水腫1例、動(dòng)脈危象1例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%（4/11），存在差異（P＜0.05）。

3 討 論

對(duì)于手部創(chuàng)傷患者而言[1]，由于其皮下軟組織比較多，感覺(jué)功能也比較靈敏，而在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中需要通過(guò)最小的供區(qū)損傷來(lái)完成修復(fù)組織的目的，進(jìn)而讓手指功能和損傷最大化程度得到修復(fù)。從當(dāng)前情況上分析[2]，采取的修復(fù)方式一般有局部皮瓣移植、游離皮瓣移植等，對(duì)于小范圍的創(chuàng)面損傷而言，局部皮瓣移植最為適合[3]。但是這種治療方式在修復(fù)的同時(shí)會(huì)損傷患者手部皮膚，進(jìn)而延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間。而有理皮瓣移植則能夠加快患者的康復(fù)，修復(fù)過(guò)程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也比較小[4]。究其原因，其一橈動(dòng)脈掌淺支動(dòng)脈固定，血管位置更加容易線路，降低了手術(shù)難度。并且在修復(fù)創(chuàng)傷過(guò)程中還能對(duì)患者肌腱與神經(jīng)缺損情況進(jìn)行修復(fù)，以此來(lái)恢復(fù)患者血液運(yùn)行和手部功能。另外，腕橫紋區(qū)域的皮紋比較深，在對(duì)皮瓣進(jìn)行切開(kāi)后能夠直接進(jìn)行縫合，術(shù)后瘢痕也比較小[5]。

橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣中靜脈回流極為豐富，并且其掌背和指背部的血管距離較短，該皮瓣能攜帶長(zhǎng)肌腱，能夠滿(mǎn)足修復(fù)要求。從患者手部正中神經(jīng)上看，起于腕橫紋邊緣，沿長(zhǎng)肌腱橈下部，穿過(guò)筋膜，以此來(lái)完成對(duì)掌部皮膚的支配，與周?chē)窠?jīng)的類(lèi)似度比較高，能促使手部創(chuàng)傷的恢復(fù)。隨著近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，皮瓣解剖學(xué)已逐步成為了臨床研究的重要課題，在修復(fù)過(guò)程中不僅要求術(shù)后恢復(fù)效果，對(duì)于預(yù)后美觀程度的要求也隨之增高。而手部的解剖組織十分復(fù)雜，在修復(fù)時(shí)往往涉及到手指長(zhǎng)度是否得以保留，瘢痕是否淡化消失、皮瓣臃腫是否解除等問(wèn)題，而通過(guò)上述修復(fù)方法能夠達(dá)到一種趨于完美的效果。在具體的修復(fù)過(guò)程中需要注重以下幾點(diǎn)問(wèn)題，其一，保證手術(shù)受供區(qū)域處在同一術(shù)野范圍之內(nèi)，并在1次麻醉下完成手術(shù)，避免出現(xiàn)2次麻醉或2次手術(shù)的現(xiàn)象而對(duì)患者身心造成損害。術(shù)后需要盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。其二，皮瓣位置處在正中神經(jīng)支配范圍，因而能夠完善皮瓣感知重建機(jī)制。其三，皮瓣外形獲取較佳，功能和美觀程度恢復(fù)都比較好，能夠從生理和心理兩方面提升患者的手術(shù)滿(mǎn)意度，并且以最小供區(qū)為代價(jià)獲得最大的手術(shù)效果。其四，皮瓣供區(qū)的位置十分隱蔽，手部除了原有創(chuàng)傷部位之外，并不會(huì)出現(xiàn)新的瘢痕，并且供區(qū)皮瓣的色澤和質(zhì)地與受區(qū)符合度較高，不會(huì)存在臃腫現(xiàn)象，且不會(huì)影響預(yù)后腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)功能。其五，皮瓣的形成方式能夠避免供血恢復(fù)和創(chuàng)面修復(fù)所存在的困難，同時(shí)橈動(dòng)脈的局限性比較大，在手術(shù)過(guò)程中可以通過(guò)顯微鏡的方式來(lái)觀察，修復(fù)精確度比較高。

這種皮瓣修復(fù)的方式能夠彌補(bǔ)損傷處部分軟組織的缺損，修復(fù)時(shí)清創(chuàng)也比較徹底，能夠保證所有壞死組織完全清除，進(jìn)一步預(yù)防了術(shù)后感染現(xiàn)象。修復(fù)前的止血措施也比較完善，能夠有效避免局部組織出現(xiàn)血腫和粘連現(xiàn)象，提升手功能的恢復(fù)程度，通過(guò)顯微鏡來(lái)進(jìn)行皮瓣削薄措施前，可以避免對(duì)患者皮下血管造成損傷，防止皮瓣的血流供應(yīng)遭到破壞而出現(xiàn)的皮瓣壞死現(xiàn)象。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組修復(fù)優(yōu)良率為90.9%（10/11），對(duì)照組為63.6%（7/11），存在差異（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組皮瓣存活率，愈合時(shí)間、30d內(nèi)愈合率等指標(biāo)較優(yōu)，與對(duì)照組存在差異（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率9.1%（1/11），對(duì)照組為36.4%（4/11），存在差異（P＜0.05）。

綜上，對(duì)手部創(chuàng)傷患者予以橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)，能明顯改善患者修復(fù)質(zhì)量，提升修復(fù)效果，并對(duì)患者修復(fù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行改善，為有效治療方式，可在臨床推廣。