胸腔鏡下肺葉切除與肺段切除對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌患者心肺功能的影響

仇睿 韓育寧（通訊作者）

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普胸外科 寧夏 銀川 750001）

肺癌是我國(guó)乃至全世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，當(dāng)前隨著老年人口的增加與社會(huì)生活方式的改變，其發(fā)病率不斷上升。肺癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前認(rèn)為肺癌的發(fā)生受到遺傳、環(huán)境等多種因素共同影響，是從正常黏膜-腺瘤-癌的演變過(guò)程。非小細(xì)胞肺癌為肺癌的主要類型，手術(shù)為主要的乃至唯一的根治治療方法[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在肺癌診治中得到了廣泛應(yīng)用，其能明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。早期肺癌以肺葉切除為主要治療手段，具有簡(jiǎn)單快速等優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺段切除術(shù)在保證根治病灶部位的同時(shí)，也盡可能最大限度地保留了肺功能。有研究表明對(duì)于腫瘤直徑≤2cm 的早期肺癌，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)可達(dá)到和肺葉切除相同的效果[3-4]。本文具體對(duì)比了胸腔鏡下肺葉切除與胸腔鏡肺段切除對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌患者心肺功能的影響，以明確胸腔鏡肺段切除的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有入選者知情同意本研究且得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將2017 年6 月—2020 年5 月本院收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者124 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為非小細(xì)胞肺癌；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；年齡20 ～70 歲，具有手術(shù)指征；患者臨床資料與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不愿意配合調(diào)查；心肺功能不能耐受手術(shù)者；術(shù)后失訪者；術(shù)后再次手術(shù)者；術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者；存在精神病史、腦器質(zhì)性疾病史者；術(shù)后病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌或肺良性腫瘤；臨床與隨訪資料缺乏者。

根據(jù)隨機(jī)抽簽法把患者分為觀察組與對(duì)照組各62 例，兩組患者的腫瘤部位、臨床分期、吸煙、性別、年齡、腫瘤最大直徑等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

所有患者都給予胸腔鏡下手術(shù)治療，所有患者留置引流管并關(guān)胸，使用30°10mm STORZ 胸腔鏡和腔鏡雙關(guān)節(jié)環(huán)鉗、12mm 與5mm Hem-o-lock 鉗。觀察組給予肺段切除術(shù)，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)式，采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)90°側(cè)臥位。觀察組由靶肺段的根部進(jìn)行解剖分離，遠(yuǎn)端游離肺段動(dòng)、靜脈及支氣管，并清掃淋巴結(jié)，在胸腔鏡下線結(jié)結(jié)扎肺段動(dòng)脈，提起段支氣管遠(yuǎn)端殘端，離斷縫合段間裂及鄰近的葉間裂。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；（2）記錄兩組術(shù)后14d 的心肺并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺炎、肺漏氣、心力衰竭、呼吸衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

分析時(shí)應(yīng)用軟件SPSS19.00 進(jìn)行，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸管留置時(shí)間等計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；心肺并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)中出血量都顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）組別 例數(shù)術(shù)中出血量（ml）清掃淋巴結(jié)總數(shù)（枚）術(shù)后胸管留置時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 62 153.33±20.44 90.00±3.84 17.56±0.44 4.10±0.13 5.92±0.24對(duì)照組 62 148.98±19.29 127.98±13.92 17.45±0.25 5.18±0.22 8.09±0.44 t 1.219 20.710 1.712 33.278 34.091 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心肺并發(fā)癥對(duì)比

觀察組術(shù)后14d 的肺炎、肺漏氣、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于對(duì)照組的21.0%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后心肺并發(fā)癥情況對(duì)比（例）

3.討論

隨著世界人口老齡化，非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率逐年增加。手術(shù)治療作為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法，可最大程度切除癌變組織，特別是胸腔鏡手術(shù)符合腫瘤根治的原則，且具有更好的手術(shù)安全性和臨床預(yù)后，但是也可因?yàn)槁樽?、牽拉、?chuàng)傷導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)心肺功能障礙[5]。早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)治療原則是盡可能保留健康的肺組織，最大限度的徹底切除腫瘤，然后進(jìn)行系統(tǒng)性進(jìn)行肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺段切除可在保證手術(shù)切緣足夠的情況下，在切除病灶的同時(shí)保留更多的健康肺組織。本研究顯示兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)中出血量都顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），表明胸腔鏡肺段切除術(shù)的應(yīng)用能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。不過(guò)也有研究顯示段門(mén)處的解剖游離可向遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)延伸，肺段血管支氣管變異多，導(dǎo)致在手術(shù)中的分離時(shí)間長(zhǎng)。并且在術(shù)中也需要進(jìn)一步明確靶段支氣管，需要標(biāo)記膨脹萎陷分界線并進(jìn)行切割分離，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[6]。

當(dāng)前非小細(xì)胞肺癌防治形勢(shì)嚴(yán)峻，發(fā)病人數(shù)逐年增加，發(fā)病率一直居高不下，已成為威脅人類健康的惡性腫瘤之一。該病多發(fā)生于老年人，為此多數(shù)患者的生理功能呈現(xiàn)減退狀況，并伴隨有各系統(tǒng)器官組織的老化，為此對(duì)于手術(shù)的要求非常高[7]。外科手術(shù)一直是非小細(xì)胞肺癌重要的治療手段，外科手術(shù)治療在早期肺癌的治療中發(fā)揮重要作用。胸腔鏡非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)為經(jīng)典的微創(chuàng)手術(shù)方法，在手術(shù)中無(wú)需或只需切斷部分前鋸肌與背闊肌，操作比較簡(jiǎn)單方便，促進(jìn)暴露手術(shù)視野，也縮短了切口的長(zhǎng)度，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)比較小，可為不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者提供很好的治療機(jī)會(huì)。并且胸腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的炎性應(yīng)激反應(yīng)比較輕，有利于機(jī)體自身恢復(fù)氧化應(yīng)激反應(yīng)的平衡，對(duì)機(jī)體的免疫功能抑制作用也比較輕。不過(guò)傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)需要多個(gè)切口，切口入路需經(jīng)過(guò)大圓肌、前鋸肌、背闊肌等肌群，由于這些組織肌肉血供豐富，后肋間隙較前肋狹窄，手術(shù)操作比較困難，使得損傷出血后止血較難處理，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥比較多[8]。本研究顯示觀察組術(shù)后14d 的肺炎、肺漏氣、心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，顯著低于對(duì)照組的21.0%（P＜0.05），表明胸腔鏡肺段切除術(shù)的應(yīng)用能減少心肺功能并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，肺葉切除可保留有更好的剩余肺組織，促使患者的肺功能得到恢復(fù)。不過(guò)本研究也存在一定的不足，胸腔鏡肺段切除手術(shù)具有技術(shù)難度大、手術(shù)操作復(fù)雜等特點(diǎn)，需手術(shù)操作人員的經(jīng)驗(yàn)積累、團(tuán)隊(duì)配合。同時(shí)研究的樣本數(shù)量不足，而對(duì)患者的長(zhǎng)期生存率的影響還需要深入分析。綜上，相對(duì)于胸腔鏡下肺葉切除，胸腔鏡肺段切除在早期非小細(xì)胞肺癌患者的應(yīng)用對(duì)心肺功能的影響比較小，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。