LC 術前行ERCP+EST 取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析

謝彬 林雪華 李東松 蔡澤華

（廣東省潮州市人民醫(yī)院 廣東 潮州 521000）

膽道結石為臨床常見結石類型，也稱為膽石癥，主要指膽道系統(tǒng)結石性疾病，一般可依據結石位置不同分為膽囊結石、肝內外膽管結石，也有患者會出現膽囊結石同時合并膽總管結石，結石形成之后，長期刺激膽道黏膜，進而引發(fā)膽囊等慢性炎癥。當結石嵌頓于膽囊管或膽囊頸部時易繼發(fā)感染引起膽道急性炎癥表現；位于膽總管的膽結石易引發(fā)急性化膿性膽管炎或膽源性胰腺炎。此類疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者身體健康。對此類疾病主要治療方式為手術治療，常規(guī)行腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）治療雖然可取出結石，但在結石定位上較為不便，尤其是較小的膽總管結石（直徑＜8mm）；繼而易導致結石殘留，降低臨床療效。有研究提出聯(lián)合ERCP（內鏡逆行胰膽管造影）、EST（內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術）治療可有效降低膽總管切開手術損傷，降低術后并發(fā)癥，改善預后效果[1]。現選取本院膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，分析兩種不同手術方式治療效果及相關風險，結果分析如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 月—2020 年3 月收治膽囊結石合并膽總管結石患者128 例，對照組66 例，男38 例，女28 例，年齡29～75 歲，平均年齡（45.19±10.67）歲，病程5 個月～12 年，平均病程（7.51±1.67）年；觀察組62 例，男36 例，女26 例，年齡30 ～73 歲，平均年齡（45.08±8.59）歲，病程6 個月～11 年，平均病程（7.47±1.55）年，患者基礎性信息并無較大差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者為LC 術前進行MRCP 或CT 檢查，術前進行對癥干預后依據影像學資料確定膽囊及膽總管結石大小和位置。主要方式：進行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）。

觀察組則為在MRCP 或CT 檢查基礎上先行ERCP+EST 取石術，之后再進行LC 術治療。ERCP 取石術的主要方法是患者取俯臥位，進行局部麻醉，插入十二指腸鏡，達到十二指腸降部之后找及胰膽管開口乳頭，插入切開刀及導絲至膽總管，注入碘海醇造影劑5 ～10ml 充分顯示結石大小、數量及位置。根據情況行乳頭括約肌切開術（EST）及乳頭氣囊擴張，EST 后采用網藍或球囊取出膽總管結石，對于較大結石予以為機械碎石輔助取石，再行膽管造影確定無結石殘留之后放置鼻膽管（ENBD）。進行ERCP+ EST 取石術之后待病情穩(wěn)定后再為患者進行LC 術治療。

1.3 觀察指標

（1）對比臨床觀察指標變化，其中主要分析手術時間、住院時間、術中出血量、術后膽瘺發(fā)生率等指標變化。（2）分析患者治療后結石清除率，主要通過術后3 個月復查評估膽總管結石殘留狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS23.0 處理數據，以χ2檢驗計數資料（n，%），以t檢驗計量資料（±s），P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

表1 療效及風險臨床指標狀況（±s/n，%）

表1 療效及風險臨床指標狀況（±s/n，%）

組別 例數 手術總時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（mL） 膽瘺（例）對照組 66 103.50±6.97 12.73±1.49 25.17±3.16 2（3.03%）觀察組 62 131.42±9.46 8.67±1.34 17.65±4.29 0（0.00%）t 19.089 15.891 12.971 3.801 P 0.000 0.000 0.000 0.015

2.結果

2.1 對比患者臨床觀察指標變化

觀察組（LC+ERCP 組）住院時間、術中出血量及膽瘺發(fā)生率均低于對照組（LC+LCBDE 組），手術總時間高于對照組，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

2.2 分析患者結石清除率

觀察組患者術后3 個月結石殘留率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對比結石清除率[n（%）]

3.討論

膽囊結石合并膽總管結石為臨床常見膽道結石疾病類型，發(fā)病后可嚴重影響患者身體健康和生活質量，以往對該疾病主要治療方式為腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE），此種手術方式雖然為微創(chuàng)手術但仍需切開膽總管，依然會對患者機體造成損傷，進而影響患者預后效果[3-5]。本研究觀察組患者于腹腔鏡下膽囊切除術（LC）前行ERCP+EST取石術方式進行治療，此種方式治療時無需切開膽總管，可有效保留膽道完整性，使患者術后快速康復。

ERCP 主要指經十二指腸鏡腸管通過十二指腸乳頭進入膽管進行的膽胰造影術，此種診療方式可有效顯示膽管形態(tài)以及結石狀況[6]。LC 術前采用ERCR 主要優(yōu)勢為可診斷十二乳頭病變狀況以及括約肌狹窄和憩室狀況，同時也可了解膽道解剖形態(tài)，進而有效減少LC 過程中對膽道損傷。為患者進行ERCP 聯(lián)合EST取石術治療，其中EST 主要治療方式為切開Oddi 括約肌，擴大切口并采用球囊等器材將結石排出膽道[7-9]。此種治療方式以近乎無創(chuàng)的治療手段達到外科手術的效果，已在國內外廣泛應用，技術成熟和安全性較高。ERCP+EST 取石術后進行LC 治療時不僅無需進行膽總管切開，同時也無需放置T 管，因此患者術后痛苦更小，也更加便于保護患者膽道解剖結構、生理功能，術后產生膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率更低，尤其適用于高齡以及高?；颊遊10-12]。分析兩種不同手術方式下臨床觀察指標變化時發(fā)現，觀察組患者手術時間相對較長，此種狀況和分次手術且操作步驟較為繁瑣相關，但對比患者手術出血量和住院時間時發(fā)現：觀察組患者住院時間更短且出血量更少（P＜0.05）。此種狀況主要原因為手術時對患者損傷更小因此出血量也更少，術后恢復快住院時間短。分析患者術后結石清除率發(fā)現，在結石殘留控制方面LC+ERCP 組顯優(yōu)勢，兩種治療方式患者均無嚴重殘留和并發(fā)癥，此種狀況和兩種不同治療方式均可取得良好效果有關。多項研究結果均ERCP+EST 取石術聯(lián)合LC 治療時不僅可改善臨床觀察指標，同時也可提升預后效果，研究結果和本研究一致[13-15]。

綜上所述，為膽囊結石合并膽總管結石患者在LC 術前行ERCP+EST 取石術治療可有效減少出血量和住院時間，降低膽瘺發(fā)生率，有臨床推廣應用價值。