支撐喉鏡與喉罩引導電子支氣管鏡治療中心氣道狹窄的效果對比分析

李中燕 王平飛（通訊作者） 陳耀華 萬紹恒 胡筱 王偉林 吳丹 唐章

（達州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 四川 達州 635000）

中心氣道指氣管、氣管隆突、左右主支氣管及中間支氣管。中心氣道狹窄導致患者肺功能下降，臨床上出現(xiàn)不同程度呼吸困難，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至導致窒息死亡[1]。隨著對中心氣道狹窄的深層認識，更多的此類患者受到關注，同時也需要得到及時的救治。傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷大、經(jīng)濟負擔重[2]，硬鏡下行大氣道狹窄手術器材昂貴，推廣受限，大城市綜合醫(yī)院床位緊張，不能滿足廣大患者的需求。喉罩+軟鏡操作雖可在地市級醫(yī)院開展[3]，但因操作過程中喉罩易移位、通氣密閉性差、操作視野受限，且部分困難氣道患者無法放置喉罩，因此也部分限制了其應用，特別是在風險較大的中心氣道內(nèi)的較大新生物及嚴重狹窄的治療中應用效果有限。而使用廣大三甲醫(yī)院已經(jīng)很普及的支撐喉鏡結合電子支氣管鏡治療既往處理起來較困難的中心氣道狹窄，探討其可行性及安全性，旨在為地市級醫(yī)院尋找引導電子支氣管鏡治療中心氣道狹窄的最佳方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月—2018 年12 月達州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科中重度氣道狹窄（狹窄面積≥50%）40 例患者進行鏡下治療；其中男19 例，女21 例，平均年齡（42.78±17.66）歲。其中惡性腫瘤（肺癌及食管癌氣管浸潤）16例，良性病變（良性腫瘤、結核、局部肉芽組織增生）24 例。隨機分為觀察組（n=20）和對照組（n=20），觀察組惡性腫瘤8 例，良性病變12 例；對照組惡性腫瘤6 例，良性病變14 例，兩組患者一般資料比較無顯著差異（χ2=0.440，P=0.507）。

1.2 器械

電子支氣管鏡（日本Olympus 公司），PSD30 型高頻電刀治療儀（日本Olympus 公司），APC3000 治療儀（德國西賽爾公司），Erbokryo CA 冷凍治療儀（德國ERBE 公司），Ultraflex 支架（美國Boston 公司），高壓球囊（美國Boston 公司）。

1.3 術前準備

所有患者均經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖、胸部CT、血氣分析和常規(guī)支氣管鏡檢查了解氣道狹窄的部位、程度、長度、與周圍血管的關系以及狹窄遠端氣道病變和肺實質(zhì)情況。

1.4 方法

觀察組在全麻下，采用支撐喉鏡引導聯(lián)合高頻通氣下，經(jīng)電子支氣管鏡完成中心氣道的微創(chuàng)手術，包括中心氣道良惡性氣道狹窄的電凝、電切、冷凍、鉗取及球囊擴張、支架植入、腫瘤切除等手術，以上手術過程均在手術室、耳鼻喉科醫(yī)生參與下完成；對照組在全麻下，采用喉罩引導聯(lián)合呼吸機輔助通氣下，經(jīng)電子支氣管鏡完成中心氣道的微創(chuàng)手術。3d 后胸部CT 及電子支氣管鏡復查，比較兩組患者恢復及并發(fā)癥情況。

1.5 觀察指標

中華結核和呼吸類會議對中心氣道狹窄療效評定標準[4]將治療效果分為4 個指標：痊愈、顯效、有效、無效。痊愈指經(jīng)支氣管鏡檢查病灶縮小面積＞80%，癥狀消失，影像學顯示基本恢復；顯效指灶縮小面積在60%～80%，咳嗽、氣促等癥狀有顯著好轉，影像學顯示明顯好轉；有效指病灶縮小面積在40%～60%，咳嗽、氣促等癥狀好轉，影像學有好轉；無效指癥狀無改善，病灶縮小面積＜40%，影像學顯示明顯好轉甚至惡化。總有效率=痊愈與顯效、有效例數(shù)／患者總有效例數(shù)。比較觀察組和對照組的近期總有效率，術中被動出鏡次數(shù)、移位次數(shù)、術前氧飽和度、術中最低氧飽和度及并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSSl7.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者均順利完成介入手術，觀察組近期總有效率95.00%，對照組為100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同引導方法治療中心氣道狹窄療效情況比較[n（%）]

2.2 觀察組術中被動出鏡次數(shù)1 次，移位次數(shù)0 次，明顯低于對照組（出境次數(shù)6 次，調(diào)整次數(shù)5 次），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組術前氧飽和度分別為97.60±1.603%、97.85±1.226%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術中氧飽和度87.75±5.757%，明顯高于對照組（82.80±8.788）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同引導方法治療中心氣道狹窄結果比較[n（%），±s]

表2 不同引導方法治療中心氣道狹窄結果比較[n（%），±s]

術中氧飽和度（%）觀察組 20 1（5.00） 0（0.00） 97.60±1.603 87.75±5.757對照組 20 6（30.00） 5（25.00） 97.85±1.226 82.80±8.788 χ2/[t] 4.234 5.714 [0.554] [2.107]P＜0.05 ＜0.05 0.101 0.018組別 例數(shù) 被動出鏡次數(shù)需要調(diào)整次數(shù)術前氧飽和度（%）

2.3 并發(fā)癥方面：兩組均未出現(xiàn)危及生命的嚴重并發(fā)癥，觀察組與對照組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為50.00%、40.00%，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。觀察組更容易出現(xiàn)咽喉疼痛及口腔黏膜受損，對照組更容易出現(xiàn)胃脹氣及聲嘶，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同引導方法治療中心氣道狹窄并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

中心氣道狹窄原因復雜，常見原因有肺結核、原發(fā)或轉移性惡性腫瘤、良性腫瘤、炎性肉芽腫、氣管異物、氣管插管或氣管切開的疤痕狹窄等[5-7]。氣道介入治療對改善中心氣道狹窄患者預后尤其重要[8]，但傳統(tǒng)軟鏡下介入治療風險大[9]。隨著介入性肺病學新技術的發(fā)展，該疾病的診斷及治療方法已得到迅速發(fā)展。在我國多個省級以上醫(yī)療機構，支氣管鏡下介入治療已開展多年，多使用硬鏡或硬鏡聯(lián)合軟鏡操作，硬鏡操作腔道大、對氣道的支撐力強、有機械通氣保障[10]，但無法彎曲，難以到達遠端支氣管，結合軟鏡操作更能提高介入手術成功率及安全性[11]。一般地市級醫(yī)院條件有限多數(shù)都無法購買價格昂貴的硬鏡，但中心氣道狹窄尤其是嚴重狹窄患者由于對缺氧的耐受性差，轉送風險性大。如何就近治療成為地方醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生面臨的難題。我院比鄰巴中、廣安、萬州、安康等地區(qū)，服務達州及其周邊1000 多萬人，中心氣道狹窄患者時常遇到，介入治療必不可少。既往多使用喉罩+軟鏡操作，但喉罩引導軟鏡行鏡下治療時需經(jīng)三通鏈接呼吸機保證通氣，操作過程中通氣密閉性差會降低通氣效果，術中需暫停操作，密閉通氣待氧合上升方能繼續(xù)手術，延長了手術時間，且手術和呼吸機通氣均經(jīng)喉罩一個路徑，操作軟鏡與通氣爭奪有限的氣道操作空間，反復操作和呼吸機管路易致喉罩移位，影響手術視野和通氣，甚至需重置喉罩，增加患者窒息的風險，加上部分困難氣道患者無法放置喉罩，從而部分限制了喉罩的應用。尋求新的方法治療中心氣道狹窄成為地市級醫(yī)院迫切需要解決的問題。支撐喉鏡為耳鼻喉科咽喉部手術治療中常用器械[12-13]，但目前暫未見其用于引導支氣管鏡治療氣道狹窄的報道。采用廣大三甲醫(yī)院已經(jīng)很普及的支撐喉鏡引導電子支氣管鏡行中心氣道的冷凍、電切、燒灼、球囊擴張及支架植入治療中心氣道狹窄，結果顯示，使用支撐喉鏡引導電子支氣管鏡不僅也順利完成了介入手術，而且與喉罩組比較，療效無差異（P＞0.05）。由于使用喉罩時容易移位，操作視野有限、密閉性差，導致術中需要被動出鏡及重置喉罩，而支撐喉鏡固定較好、手術視野好，能明顯減少術中被動出鏡次數(shù)，基本不需重置支撐喉鏡，術中患者氧飽和度也更好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，不會增加額外治療費用也不影響手術療效。

綜上，支撐喉鏡能順利引導電子支氣管鏡治療中心氣道狹窄，手術視野好，術中被動出境及需要調(diào)整的次數(shù)少、患者氧飽和度穩(wěn)定，有利于手術的進行，而且促進了呼吸科、耳鼻喉科及麻醉科的學科交叉發(fā)展，具有實用性強、普及性強的特點，具有較廣泛的應用前景，值得地市級醫(yī)院應用。但本文亦存在不足：納入患者數(shù)量較少，隨訪時間較短，擬在后期納入更多患者，延長隨訪時間，以便更好的觀察支撐喉鏡引導電子支氣管鏡治療大氣道狹窄的優(yōu)缺點。