福州市第二醫(yī)院門診降糖藥的應(yīng)用情況分析

林歡

糖尿病屬于臨床常見慢性代謝性疾病，發(fā)病率僅次于心血管疾病與惡性腫瘤，目前已成為影響人們身體健康的主要問題［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，由于人類生活方式的改變及人口老齡化趨勢(shì)的加劇，預(yù)計(jì)2030 年糖尿病發(fā)病率將成倍增加［2］。因此，提高門診降糖藥物應(yīng)用合理性，對(duì)患者血糖的控制及其生活質(zhì)量的改善均具有重要作用。本研究旨在分析福州市第二醫(yī)院門診降糖藥的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年12 月—2020 年5 月福州市第二醫(yī)院門診開具的5 640 張含有降糖藥的處方。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)處方內(nèi)患者性別、年齡、用藥狀況（包括藥物名稱、用法用量、合理性）等，對(duì)處方內(nèi)各種降糖藥物用藥頻度實(shí)施排序，并參照糖尿病防治指南、《新編藥物學(xué)》、藥品說(shuō)明書、《藥師處方審核培訓(xùn)教材》及臨床藥師意見分析降糖藥物使用的合理性。

1.3 觀察指標(biāo) 5 640 張?zhí)幏街谢颊咝詣e與年齡分布情況、各降糖藥物出現(xiàn)頻度、不合理用藥分布狀況、處方中藥物聯(lián)合使用不合理分布狀況。由于糖尿病患者通常是聯(lián)合用藥，故統(tǒng)計(jì)出的處方總量大于實(shí)際的處方總量。由于同一張?zhí)幏娇赡芡瑫r(shí)出現(xiàn)2 種及以上的不合理，故統(tǒng)計(jì)出的不合理處方總數(shù)大于實(shí)際的不合理處方總數(shù)。由于同一張?zhí)幏娇赡芡瑫r(shí)出現(xiàn)兩種及以上的不合理，故統(tǒng)計(jì)出的不合理處方總數(shù)大于實(shí)際的不合理處方總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 5 640 張?zhí)幏交颊咝詣e與年齡分布情況 5 640 張?zhí)幏街谢颊叨酁槟行裕ㄕ?2.02%）、年齡≥60 歲（占69.47%）。見表1。

表1 5 640 張?zhí)幏交颊咝詣e與年齡分布情況

2.2 5 640 張?zhí)幏街懈鹘堤撬幬锍霈F(xiàn)頻度分析 5 640 張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)頻率最高的藥物為二甲雙胍，其次為西格列汀、格列齊特、阿卡波糖等。見表2。

表2 5 640 張?zhí)幏街懈鹘堤撬幬锍霈F(xiàn)頻度分析

2.3 不合理用藥分布狀況 5 640 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?82 份（占3.23%）。藥物聯(lián)合使用不合理占62.09%，其次為藥物遴選不合理、無(wú)適應(yīng)證用藥等。見表3。

表3 182 張?zhí)幏讲缓侠碛盟幏植紶顩r

2.4 處方中藥物聯(lián)合使用不合理分布狀況 藥物聯(lián)合使用不合理處方113 份中降糖藥物之間的聯(lián)用占比較高，其中三種以上不同口服藥的聯(lián)用占比最高（占39.82%）。見表4。

表4 處方中藥物聯(lián)合使用不合理分布狀況

3 討論

近年來(lái)，隨著人們飲食與生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率正呈逐年增高發(fā)展趨勢(shì)。研究表明，國(guó)內(nèi)18 歲以上成年人，2 型糖尿病患病率為10.40%，60 歲以上老年人發(fā)病率超過20.00%［3］。目前，我國(guó)糖尿病發(fā)病率居于世界首位。在長(zhǎng)期高血糖條件下，患者會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如心血管病變、糖尿病神經(jīng)病變、皮膚與尿路感染等，威脅其生命安全［4］。目前，臨床主要采用降糖藥物，控制患者血糖，阻止其病情深入發(fā)展［5］。因此，探討門診處方中降糖藥物使用情況，對(duì)后期降糖藥物的運(yùn)用管理具有重要意義。

3.1 年齡性別比例 本研究中5 640 張?zhí)幏街心行哉?2.02%，女性占47.98%，年齡＜60 歲占30.53%，年齡≥60歲占69.47%，提示糖尿病在男女中均較常見，男性多一些，且年齡多≥60 歲，主要與老年人活動(dòng)量較少、身體功能衰弱、身體代謝能力下降等有關(guān)［6］?，F(xiàn)在人口老年化趨勢(shì)明顯，老年人患糖尿病比例高，同時(shí)合并疾病多，用藥復(fù)雜，因此也增加了合理用藥的難度。

3.2 各降糖藥物出現(xiàn)頻度分析 本院使用的降糖藥品種多樣，5 640 張?zhí)幏街信判蚯? 位的降糖藥物包括二甲雙胍、西格列汀、格列齊特、阿卡波糖、吡格列酮、瑞格列奈、伏格列波糖、甘精胰島素，出現(xiàn)頻率分別為40.07%、25.11%、21.33%、17.59%、15.21%、13.09%、12.62%、12.21%。由于2 型糖尿病患者通常先使用口服藥物，使用效果不佳后才考慮胰島素的使用，再加上很多病患對(duì)注射的心理抵抗，即使聯(lián)合用藥也是偏向于口服降糖藥，所以在本調(diào)查中口服降糖藥物使用頻次較胰島素靠前。使用較頻繁的藥物類別分別是雙胍類、DPP-4 抑制劑、磺酰脲類、α 糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類。雙胍類屬于2 型糖尿病常用、首選藥物，二甲雙胍在本調(diào)查中頻率最高，該藥物主要通過阻止肝糖異生，協(xié)助外周阻止對(duì)葡萄糖利用及攝取，提高外周細(xì)胞的胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，降低血漿脂質(zhì)含量，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性，改善血漿黏度及腎血流［7］。大量臨床研究證實(shí)，二甲雙胍不良反應(yīng)較少，且腸溶制劑有效解決雙胍類藥物易引發(fā)腸胃道反應(yīng)缺點(diǎn)，明顯增加臨床用藥安全性［8-9］。目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍為2 型糖尿病患者控制血糖的一線用藥以及藥物聯(lián)合時(shí)的基礎(chǔ)用藥，因此，該藥已成為本院門診最常用的降糖藥物。新型藥物像胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑由于剛剛引入院內(nèi)使用，所以此次統(tǒng)計(jì)的使用頻次較靠后。而其他類別的藥物在本院門診中也應(yīng)用較廣泛，并獲取良好效果。

3.3 不合理用藥狀況分析 此次抽取門診含降糖藥物的處方共5 640 張，182 張不合理處方（占3.23%），主要包括藥物聯(lián)合使用不合理、藥物遴選不合理、無(wú)適應(yīng)證用藥、給藥頻次不當(dāng)、給藥時(shí)間未注明或者錯(cuò)誤。

3.3.1 藥物聯(lián)合使用不合理 藥物聯(lián)合使用不合理是門診降糖藥物處方中最常見的不合理現(xiàn)象，主要包括：（1）降糖藥物之間的聯(lián)用，含5 種類型：①三種以上不同口服藥的聯(lián)用占比最高（占39.82%）。2017 年版的糖尿病防治指南（后面簡(jiǎn)稱“指南”）中不建議聯(lián)合使用四種及以上不同作用機(jī)制的口服降糖藥；②多次胰島素治療聯(lián)用促泌劑，如處方優(yōu)泌樂25（精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液）聯(lián)合格列齊特緩釋片或者瑞格列奈片，多次胰島素治療原則上應(yīng)停用促泌劑，多次胰島素治療指的是基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素，或每日多次使用預(yù)混胰島素；③四種口服降糖藥聯(lián)用胰島素，“指南”中提到如果三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整為多次胰島素治療；④兩種促泌劑的聯(lián)用，包括同一類促泌劑的聯(lián)用，以及磺酰脲類與非磺酰脲類促泌劑的聯(lián)用。不合理頻率高的為格列齊特緩釋片聯(lián)合瑞格列奈片?！端帋熖幏綄徍伺嘤?xùn)教材》中提到不宜同時(shí)使用兩種磺脲類，也不宜與其他胰島素促泌劑如格列奈類合用，這樣會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用還可能引起胰島細(xì)胞功能的減退；⑤基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素的聯(lián)用，如處方甘精胰島素聯(lián)用門冬胰島素30，重復(fù)使用了基礎(chǔ)胰島素。（2）降糖藥與其他藥物聯(lián)用：糖尿病患者常合并多種其他疾病，服用藥物類型較多，容易忽略藥物之間的不合理應(yīng)用，比如說(shuō)明書提示氫氯吡格雷聯(lián)合瑞格列奈時(shí)，瑞格列奈日劑量應(yīng)＜4 mg/d。

3.3.2 藥物遴選不合理 藥物遴選不合理主要發(fā)生在患者合并其他疾病時(shí)，糖尿病患者多為老年患者，其合并癥多，藥品復(fù)雜，某些臨床醫(yī)生對(duì)藥物知識(shí)了解不夠全面，未充分考慮到降糖藥物與疾病以及特殊人群的影響，從而導(dǎo)致臨床用藥不合理現(xiàn)象的發(fā)生。常見的不合理藥物，如沙格列汀會(huì)增加心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)；噻唑烷二酮類，如羅格列酮會(huì)增加心血管事件的發(fā)生，引起骨折風(fēng)險(xiǎn)，一般不推薦老年人使用；促泌劑，如格列美脲容易引起老年人低血糖，盡量避免使用。如一定要使用以上藥物，需要對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。此外還發(fā)現(xiàn)1 例阿卡波糖用于1 型糖尿病的處方，查閱說(shuō)明書及資料，目前可用于1 型糖尿病的口服降糖藥為二甲雙胍。

3.3.3 其他不合理類型 除上述的兩種不合理類型，其他類型比例較少：（1）無(wú)適應(yīng)證用藥，主要存在于多疾病的患者，由于醫(yī)生疏忽遺漏診斷。（2）給藥頻次不當(dāng)，主要是緩控釋劑型（如鹽酸二甲雙胍緩釋片）1 次/d，以及作用時(shí)間長(zhǎng)的格列美脲片3 次/d。（3）給藥時(shí)間未注明或者錯(cuò)誤，如二甲雙胍片宜飯后服用；磺脲類藥物宜飯前0.5 h 服用；非磺脲類胰島素促泌劑因起效快、t1/2短，因此，應(yīng)餐前15 min 服用；α糖苷酶抑制劑適宜與食物共同嚼碎服用，因?yàn)槠渥饔脵C(jī)制為阻止腸道中將淀粉等轉(zhuǎn)變成葡萄糖酶。

3.4 加強(qiáng)降糖藥物的合理應(yīng)用 依據(jù)調(diào)查結(jié)果提出如下建議：（1）保證藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性。在藥物聯(lián)用前應(yīng)首先掌握所用降糖藥物及其他藥物的臨床作用機(jī)制、適應(yīng)證及相關(guān)禁忌，明確藥物聯(lián)合之間的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)，以決定是否采用聯(lián)合治療方案。作為審核處方的藥師也要熟讀臨床指南并結(jié)合藥理知識(shí)，保證調(diào)配工作的準(zhǔn)確性。（2）合理遴選藥物。應(yīng)詳細(xì)詢問患者目前用藥狀況及病史，合理分析其身體健康狀況，選取適宜的降糖藥物，以確保臨床選用的合理性。（3）加強(qiáng)對(duì)用藥方法的監(jiān)控，應(yīng)保證藥物劑量、用藥時(shí)間、用藥次數(shù)標(biāo)注的清晰性，囑咐患者藥物應(yīng)用相關(guān)要求，并開展針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)。若條件允許，可建立降糖藥物健康知識(shí)宣教公眾號(hào)，定期向患者科普藥物知識(shí)，以提升患者降糖藥知識(shí)的了解度，規(guī)范其用藥行為。（4）2018 年國(guó)家頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，更要不斷學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)水平。本院臨床藥學(xué)開展的處方點(diǎn)評(píng)以及臨床用藥指導(dǎo)工作目前已小有成績(jī)，不合理率正逐漸下降，處方前置審核軟件剛剛上線，也將與臨床科室共同討論，根據(jù)本院實(shí)際狀況，規(guī)范降糖藥物合理使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，門診處方中降糖藥物的不合理應(yīng)用主要集中在藥物聯(lián)用不合理，因此，門診應(yīng)根據(jù)以上問題，制定相應(yīng)處理對(duì)策，以減少降糖藥應(yīng)用不合理現(xiàn)象的發(fā)生。