卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床療效

滕辭英

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后24 h 出血500 ml 以上。如果剖宮產(chǎn)后出血量超過1 000 ml，就會發(fā)生失血性休克，很容易導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因，子宮虛弱、胎盤因素、凝血障礙、軟產(chǎn)道撕裂是產(chǎn)后出血的主要原因。高齡、肥胖和子宮手術(shù)史與產(chǎn)后出血的發(fā)生高度相關(guān)，被認(rèn)為是高危因素，具有一個(gè)或多個(gè)高危因素的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。由于產(chǎn)后出血的發(fā)生和發(fā)展是不可預(yù)測的，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克甚至死亡。針對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具體反應(yīng)，要及時(shí)采取適當(dāng)處理，避免對產(chǎn)婦構(gòu)成威脅。因此，制定有效的止血方案非常重要?？s宮素是臨床預(yù)防產(chǎn)后出血的常用的藥物，可增強(qiáng)子宮收縮能力。改良B-Lynch 縫合屬于理療，通過子宮加壓縫合，壓迫子宮血管，以達(dá)到止血的目的。本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行剖宮產(chǎn)術(shù)且診斷為產(chǎn)后出血；（2）具備以下高危因素1項(xiàng)或多項(xiàng)，高齡、過度肥胖、前置胎盤、多胎、巨大胎兒等；（3）產(chǎn)婦和家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器質(zhì)性病變者；凝血功能障礙者；存在卡前列素氨丁三醇過敏史者。

1.2 一般資料 選取云夢縣人民醫(yī)院2019 年1 月—2020 年1 月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦80 例，隨機(jī)分為對照組與試驗(yàn)組，各40 例。對照組中初產(chǎn)婦24 例，經(jīng)產(chǎn)婦16 例；年齡23～38 歲，平均（28.3±2.5）歲；孕周（39.14±1.44）周；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力30 例，胎盤因素7 例，其他3 例。試驗(yàn)組中初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例；年齡23～39 歲，平均（28.4±2.0）歲；孕周（39.21±1.21）周；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力29 例，胎盤因素7 例，其他4 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 對照組予以卡前列素氨丁三醇注射液（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083589）治療，250 μg/次，間隔15 min 后注射1 次，總劑量在2 mg 內(nèi)。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上增加改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療，具體操作如下：（1）判斷手術(shù)能否成功，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在縫合子宮切口的基礎(chǔ)上，將子宮提離腹壁切口，加壓子宮體，觀察陰道出血量。據(jù)估計(jì)，若出血減少說明手術(shù)是可行的。（2）用1 號薇喬線自子宮切口右側(cè)中外1/3 交接處的下緣2～3 cm處進(jìn)針，并在宮腔相應(yīng)部位穿過宮腔后壁進(jìn)行穿刺針的穿刺術(shù)。（3）子宮切口下緣右側(cè)中外緣1/3 縫線邊緣1～3 cm 部位用75 cm 1/0 可吸收縫線進(jìn)針，出針后先通過子宮后壁體部褥式垂直縫合2～3 針，再縫到宮底距離宮角3～4 cm 的部位，再繞道子宮前壁體部褥式垂直縫合2～3 針，最后出針位置在切口上緣距離縫線邊緣2～3 cm 處。（3）部分加壓子宮體，將子宮的兩條縫線擰緊，直至子宮變得縱向受壓，然后將兩條縫線首尾進(jìn)行打結(jié)。（4）將子宮放回腹腔觀察10～15 min，包括陰道血流量、尿量、生命體征、子宮顏色等。當(dāng)出血逐漸停止時(shí)，同時(shí)生命體征穩(wěn)定，子宮紅潤之后進(jìn)行腹部閉合。術(shù)后24 h 觀察子宮硬度，記錄陰道出血量。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療0.5 h 后出血量＜50 ml，生命體征穩(wěn)定，出血停止為顯效；治療后0.5 h 出血量≥50 ml，治療后2 h 出血量＜100 ml，患者臥床休息癥狀和生命體征均有改善，仍有少量出血為有效；治療2 h 后，患者失血≥100 ml 或生命體征不穩(wěn)定為無效［1］。治療有效率=顯效率+有效率。（2）比較2 組產(chǎn)后2 h、24 h失血量。（3）比較2 組治療前后血氧飽和度（采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行監(jiān)測）、血紅蛋白（Hb，采用Hb 分析儀通過電化學(xué)反應(yīng)方法監(jiān)測）。（4）比較2 組術(shù)后2 d D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）（采用全自動血凝儀通過乳膠免疫比濁法檢測）。（5）觀察2 組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組治療總有效率為97.5%，高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.221，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 產(chǎn)后2 h、24 h 失血量 試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h、24 h 失血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組出血情況（，ml）

2.3 血氧飽和度、Hb 治療前2 組血氧飽和度、Hb 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組血氧飽和度、Hb 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后血氧飽和度、Hb 比較（）

2.4 D-D、FDP 觀察組術(shù)后2 d D-D、FDP 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組術(shù)后2 d D-D、FDP 比較（，mg/L）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%。試驗(yàn)組出現(xiàn)面部潮紅1 例，腹瀉1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.556，P＞0.05）。2 組均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵 產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有很高的危險(xiǎn)性。降低該病發(fā)病率的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早采取合理有效的措施。產(chǎn)后出血的止血主要依靠子宮收縮和宮縮后的生物結(jié)扎效應(yīng)，因此快速止血的首要任務(wù)是加強(qiáng)子宮收縮。

3.2 縮宮素治療產(chǎn)后出血 縮宮素是一種多肽激素誘導(dǎo)的子宮收縮藥物，能刺激子宮平滑肌收縮，模擬正常分娩時(shí)的子宮收縮，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張?？s宮素是由下丘腦視上核和室旁核中的神經(jīng)元合成的。Ca2+通過血液循環(huán)的搏動釋放到垂體后毛細(xì)血管，到達(dá)靶器官?？诜s宮素易被消化液破壞，滴鼻劑迅速被黏膜吸收約20 min；肌肉注射起效3～5 min，持續(xù)30～60 min；靜脈滴注立即起效，15～60 min 宮縮頻率和強(qiáng)度逐漸增加，之后趨于穩(wěn)定。輸注20 min 后，作用逐漸減弱，t1/2一般為1～6 min。該產(chǎn)品由肝臟和腎臟代謝，并由腎臟排泄，其中極少量是原始物質(zhì)。臨床上，縮宮素常用于引產(chǎn)和產(chǎn)后出血。目前，臨床上治療子宮虛弱所致產(chǎn)后出血的常用藥物為縮宮素和前列腺素（PGF）。縮宮素作為防治產(chǎn)后出血的一線藥物，是臨床上最常用的宮縮藥物。其直接刺激子宮平滑肌，增加子宮收縮力和頻率，關(guān)閉子宮肌層開放的竇道。為了達(dá)到止血的目的，縮宮素對心肌有負(fù)性肌力和負(fù)頻效應(yīng)，容易導(dǎo)致孕婦心臟病患者心力衰竭甚至心臟驟停。同時(shí)，縮宮素對部分孕產(chǎn)婦的治療效果不佳，需要尋找更安全可靠的子宮收縮藥物?？s宮素使用過程中應(yīng)進(jìn)行特殊監(jiān)護(hù)。每15～30 min 測量血壓、脈搏、呼吸、宮縮頻率和強(qiáng)度、胎心率和羊水。異常病例要及時(shí)處理。注意縮宮素的過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓下降、全身水腫、蕁麻疹，甚至過敏性休克。如果發(fā)生這種情況，應(yīng)及時(shí)停止使用縮宮素，并進(jìn)行抗過敏治療。此外，嚴(yán)禁肌肉注射、穴位注射或滴鼻，避免子宮破裂、死亡等。此外，在使用縮宮素之前，要找出引起低張性子宮收縮的原因，消除這些原因，有時(shí)母體疲勞、體液電解質(zhì)失衡應(yīng)及時(shí)休息［2］。

3.3 卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血 卡前列素氨丁三醇治療可刺激子宮肌層收縮，作用于胎盤止血。該藥為前列腺素類藥物，可增加子宮平滑肌張力，提高宮腔內(nèi)壓，促進(jìn)宮內(nèi)竇道開放和血管閉合，達(dá)到有效止血?？ㄇ傲兴匕倍∪家彩氢}載體，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，提高細(xì)胞內(nèi)鈣水平，加速肌原纖維收縮。此外，卡前列素氨丁醇注射液還能刺激細(xì)胞連接縫隙，增強(qiáng)平滑肌收縮，減少出血?？ㄇ傲兴匕倍∪甲鳛榍傲邢偎氐募谆苌?，可直接作用于Ca2+載體，提高細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，t1/2長，生物活性強(qiáng)［3］。同時(shí)，卡前列素氨丁三醇能有效抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，提高細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，促進(jìn)肌纖維收縮，增強(qiáng)子宮收縮，從而減少產(chǎn)后出血量?？ㄇ傲兴匕倍∪计鹦Э?，血藥濃度高。一般情況下，藥物濃度在給藥后7～15 min 達(dá)到最高點(diǎn)，t1/2一般為30 min。

卡前列素氨丁三醇注射液t1/2長，血藥濃度在給藥后15～30 min 達(dá)到峰值，可誘發(fā)更持久、更強(qiáng)烈的全子宮肌肉收縮，從而有效糾正母體子宮無力。同時(shí)卡前列素氨丁三醇是一種含有天然前列腺素F2α 的衍生物，可刺激子宮肌層收縮［4］。

3.4 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血采取卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療的優(yōu)勢 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血概率較高，對患者自身有一定影響。根據(jù)具體情況，注意采取合理的方式及時(shí)救治。子宮按摩、前列腺素和縮宮素等藥物治療屬于常規(guī)治療模式，止血效果較差［5-6］。目前，剖宮產(chǎn)是通過腹部和子宮切口分娩。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和二孩政策的開放，結(jié)合具體的臨床治療要求，產(chǎn)后出血量可能會增加250 ml。與陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)相比，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)可能會威脅到產(chǎn)婦的生命安全［7-8］。產(chǎn)后出血的防治一直是臨床重點(diǎn)，需要慎重選擇產(chǎn)后出血的治療方法，如果治療不當(dāng)可能會危及患者的生命［9-10］。改良式B-Lynch 縫合術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種重要方法，簡單易行，可減少出血量，避免損傷。改良式B-Lynch 縫合主要對子宮血管壁施加縱向壓力，減少血流量，刺激子宮收縮，促進(jìn)竇道關(guān)閉。此外，血流速度被抑制，子宮內(nèi)形成局部血栓以止血。與B-Lynch 縫合相比，改進(jìn)后的縫合方法不會穿透子宮內(nèi)膜，在一定程度上降低了感染的發(fā)生率?？ㄇ傲兴匕倍∪悸?lián)合改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血可達(dá)到治療要求，提高可行性［11-14］。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，產(chǎn)后2 h、24 h 失血量少于對照組，血氧飽和度、Hb 高于對照組，術(shù)后2 d D-D、FDP 低于對照組，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率間無差異，同時(shí)2 組均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch縫合術(shù)可有效減少產(chǎn)后出血，主要是因?yàn)槁?lián)合改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療后，可對子宮血管壁施加縱向壓力，減少血流量，從而有效達(dá)到止血目的，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合改良式B-Lynch 縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床療效確切，可有效減少產(chǎn)后出血，且安全性較高，值得臨床推廣和應(yīng)用。