不同劑量甘露醇治療腦出血臨床療效的比較研究

聶夢旬

腦出血是一種臨床較常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，大多是由于非創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦實質(zhì)血管破裂出血。腦出血在腦卒中群體中占20%～30%，其發(fā)病率、病死率較高，急性期病死率達(dá)到30%～40%。腦出血的高危因素包括血管硬化、高脂血癥、高血壓等，隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展，腦血管慢性病變不斷增加，腦出血發(fā)病率也不斷上升［1］。用力過度或者情緒過度激動均會導(dǎo)致腦出血。患者雖然可以平安度過危險期，也會出現(xiàn)語言、認(rèn)知、運(yùn)動等不同程度的損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對腦出血患者及早干預(yù)治療十分重要［2］。甘露醇是臨床治療腦出血的常用藥物，藥效迅速，作用明顯，但對于甘露醇的使用劑量存在爭議，長時間大量使用會產(chǎn)生一定的損傷。本研究旨在比較不同劑量甘露醇治療腦出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)體征檢查、顱腦CT 檢查確診為腦出血；（2）符合藥物治療指征；（3）有不同程度的失語障礙、偏癱等；（4）患者明確研究目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有酒精依賴史；（2）對使用藥物過敏患者；（3）出血性腦梗死，或者合并凝血功能障礙，混合性腦卒中；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙患者；（5）臨床資料不全；（6）血管畸形患者。

1.2 一般資料 選取南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院2018 年2月—2020 年2 月收治的腦出血患者102 例，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組51 例。對照組中男31 例，女20 例；年齡46～78 歲，平均（62.8±5.2）歲；出血位置：基底核區(qū)26 例，腦葉11 例，小腦8 例，丘腦6 例。觀察組中男32 例，女19 例；年齡45～79 歲，平均（62.4±5.1）歲；出血位置：基底核區(qū)27 例，腦葉12 例，小腦7 例，丘腦5 例。2 組性別、年齡、出血位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 2 組患者均行常規(guī)檢查、對癥治療。對照組予以20%甘露醇（湖北天圣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20184101）250 ml，1 次/6～8 h，30 min 內(nèi)滴完。觀察組予以20%甘露醇（湖北天圣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20184101）125 ml，1 次/6～8 h，30 min 內(nèi)滴完。2 組均連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀體征無變化，或者病情惡化，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分減少＜19%為無效；臨床癥狀體征有所改善，NIHSS 評分減少19%～85%為有效；臨床癥狀體征基本消失，NIHSS評分減少＞85%為顯效?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前及治療7 d、14 d 血腫體積，使用顱腦CT 進(jìn)行檢查，血腫體積計算應(yīng)用多田氏公式。（3）比較2 組治療前后NIHSS 評分，該評分總分0～42 分，評分越高表明患者神功功能受損程度越嚴(yán)重。（4）比較2 組治療前后腎功能指標(biāo)（包括血肌酐、尿素氮）。（5）觀察2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率為98.04%，高于對照組的78.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.444，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 血腫體積 治療前，2 組血腫體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、14 d，觀察組血腫體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血腫體積比較（，cm3）

2.3 NIHSS 評分 治療前，2 組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后NIHSS 評分比較（，分）

2.4 腎功能指標(biāo) 治療前，2 組血肌酐、尿素氮比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、14 d，觀察組血肌酐、尿素氮低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后腎功能指標(biāo)比較（）

2.5 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.239，P＜0.05）。見表5。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［例（%）］

3 討論

腦血管疾病嚴(yán)重威脅老年人的身心健康，隨著人口老齡化的發(fā)展，腦血管疾病的發(fā)病率不斷上升。腦出血是一種缺血性的腦血管疾病，是指非創(chuàng)傷性的腦實質(zhì)內(nèi)出血［3］。對于具有高血壓病史的老年人來說，腦出血是常見的并發(fā)癥，受到情緒因素，或者外界因素影響，極易發(fā)生出血。發(fā)病后主要表現(xiàn)為意識障礙、失語等，如果不及時治療，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。腦出血通常發(fā)病比較急，致殘率和病死率均較高，預(yù)后效果不佳，大量的腦出血會引起死亡。腦出血發(fā)病率為每年（60～80）/10 萬，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，多數(shù)患者在活動中，或者情緒激動突然發(fā)病，少數(shù)也會在靜息狀態(tài)下發(fā)?。?］。由于患者本身腦部動脈脆性增加，或者血壓突然升高，容易破裂出血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦組織損傷，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。并且即使經(jīng)過治療，患者也可能存在不同程度的后遺癥，比如認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙、運(yùn)動障礙等，影響患者的身心健康，降低患者的生活質(zhì)量。腦出血多見于50 歲以上的老年人，一些患者伴有各種慢性基礎(chǔ)疾病，增加治療的難度［5］。腦出血最突出的一個病理生理變化為腦水腫所致的顱內(nèi)壓上升，會引發(fā)腦疝。顱內(nèi)壓持續(xù)升高增加死亡風(fēng)險。因此，在治療腦出血患者中，及時降低顱內(nèi)壓十分關(guān)鍵，對降低病死率和致殘率有重要的意義。臨床治療腦出血的首選是高滲性脫水藥物，甘露醇為常用的滲透性脫水劑，是常用的降低顱內(nèi)壓的藥物。甘露醇是一種山梨醇同分異構(gòu)體，能夠促進(jìn)腦實質(zhì)細(xì)胞、腦間質(zhì)水分子向血管的回流。促使血管內(nèi)滲透壓提升，改善腦細(xì)胞、腦組織水腫。甘露醇療效確切，但治療應(yīng)用劑量存在爭議。本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示125 ml 甘露醇相比250 ml 甘露醇治療效果更佳。本研究結(jié)果與李林青［6］、潘強(qiáng)［7］研究結(jié)果一致。

相比傳統(tǒng)劑量250 ml 甘露醇用藥方案，小劑量125 ml 甘露醇用藥方案優(yōu)勢更為明顯，能夠更好地促進(jìn)血腫吸收，減少血腫體積。甘露醇能夠減少腦脊液的分泌量，提高再吸收率，調(diào)控顱內(nèi)壓。并且在短時間內(nèi)，甘露醇可以迅速提升機(jī)體的血漿滲透壓，促進(jìn)組織液水分向血漿轉(zhuǎn)移，經(jīng)腎臟排出體外，提升脫水效果。甘露醇屬于氧自由基清除劑，能夠減輕神經(jīng)功能損害，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷。在急性腦出血治療中，甘露醇比甘油果糖、七葉皂苷等應(yīng)用更加普遍，甘露醇可以減少腦組織損傷，發(fā)揮清除自由基的作用，改善微循環(huán)，應(yīng)用更加廣泛。甘露醇進(jìn)入機(jī)體后，在細(xì)胞外液部分，迅速提高血漿滲透壓。大部分經(jīng)腎小球迅速濾過，只有約3%在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖原。同時可以增加腎血流量，擴(kuò)張腎小動脈。但使用大劑量250ml 甘露醇，影響血-腦脊液屏障兩側(cè)滲透梯度，導(dǎo)致脫水效果反而下降，增加了腦水腫程度。并且腦缺血時間不斷增加，損害血-腦脊液屏障的情況更加嚴(yán)重，因此不利于患者的治療。本研究結(jié)果顯示，治療7 d、14 d，觀察組血腫體積小于對照組，且治療后，觀察組NIHSS 低于對照組，提示125 ml 甘露醇應(yīng)用方案能夠有效減少血腫體積，改善患者的神經(jīng)功能。雖然兩種用藥方案均可以減少血腫體積及神經(jīng)功能損傷，但小劑量125 ml 甘露醇效果更優(yōu)，本研究結(jié)論與張世全［8］、李英琴等［9］研究結(jié)論一致。腦出血病死率、致殘率較高，發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速，死亡的原因與顱內(nèi)壓升高、腦水腫密切相關(guān)。需要及時有效將顱內(nèi)壓降低，減輕腦水腫。在治療腦水腫時，甘露醇為常用的藥物。甘露醇提升高血漿滲透壓，形成血-腦脊液間的滲透差，降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫癥狀。但并不是應(yīng)用甘露醇越多越好。甘露醇進(jìn)入血腫后，容易出現(xiàn)水分丟失現(xiàn)象，增加腦水腫現(xiàn)象。由于不斷累積水腫區(qū)域中的藥物，腦組織中的血藥濃度比血液更高，會加劇水腫現(xiàn)象。應(yīng)用125 ml 劑量的甘露醇可以達(dá)到良好的效果，不僅能夠有效減少血腫體積，并且能夠改善微循環(huán)及神經(jīng)功能。

腦出血患者發(fā)病前一般無預(yù)兆，出血后血壓上升，部分患者可能出現(xiàn)嘔吐、劇烈頭痛等癥狀?？稍跀?shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)至高峰。降低顱內(nèi)壓是治療腦出血的關(guān)鍵。甘露醇能夠有效降低顱內(nèi)高壓，有良好的利尿作用、脫水作用。甘露醇也可以增加機(jī)體循環(huán)血量，并且提升腎小球濾過率。甘露醇雖然可以提高腎小管內(nèi)滲透壓，脂溶性比較低，但會出現(xiàn)損傷腎小管的問題。因為經(jīng)腎小球過濾后，腎小管不容易吸收甘露醇。有微量結(jié)晶出現(xiàn)在腎小管位置。從而損傷腎功能，甚至引起腎功能衰竭。甘露醇的降壓效果、利尿作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。但不同的用藥方案，對臨床治療效果及安全性有不同的影響。如果用藥不當(dāng)，會導(dǎo)致腎臟功能損傷、電解質(zhì)紊亂等。正常的腎功能情況下，會排出代謝的血肌酐及尿素氮，血液中保持正常的、恒定的濃度。如果腎功能受到損害，血肌酐和尿素氮排出受到抑制，血肌酐和尿素氮水平就會上升。血肌酐、尿素氮是反映腎功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療7 d、14 d，觀察組血肌酐、尿素氮低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示125 ml 甘露醇應(yīng)用方案能夠減少對機(jī)體腎功能的損傷，減少不良反應(yīng)，提升用藥的安全性。甘露醇是滲透性利尿劑，其提升滲透壓的作用，通過靜脈注射便可實現(xiàn)。不會通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織，而是短時間內(nèi)可以排出。使用大劑量250 ml 甘露醇，減少滲透壓梯度，使藥物的脫水功能弱化，對腎功能的損傷更加嚴(yán)重。小劑量125 ml甘露醇能夠減少對腎功能的影響。王莉等［10］在研究中表明，125 ml 甘露醇應(yīng)用方案治療腦出血患者后，肌酐、尿素氮水平低于應(yīng)用250ml 方案的患者，應(yīng)用125ml 甘露醇治療對腎功能的損傷更小。本研究與之相一致。甘露醇發(fā)揮脫水作用，主要是通過血管內(nèi)滲透壓的提升?；颊叱霈F(xiàn)腦出血后，破壞血-腦脊液屏障，甘露醇無法代謝，在腦組織內(nèi)積累。由于質(zhì)量濃度過高，向腦組織滲透，加重水腫，并且加重鉀、鈉等離子的重吸收，在近曲小管附近過度積聚鉀、鈉，也會損傷腎臟。

綜上所述，與傳統(tǒng)劑量250 ml 甘露醇比較，應(yīng)用125 ml甘露醇治療腦出血的臨床療效更優(yōu)，可更有效減少血腫體積，降低神經(jīng)功能及腎功能損傷，且安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。