椎體大小對(duì)頸椎單開門椎管減壓術(shù)后產(chǎn)生軸性癥狀的臨床分析

仲東海 熊敏 周升 王如來(lái) 雷俊 張振

頸椎病嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾[1]，頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎病的一種常見手術(shù)[2]。多數(shù)病人術(shù)后癥狀得到緩解甚至恢復(fù)，但有部分病人因術(shù)后并發(fā)癥影響頸椎功能，其中軸性癥狀(axial syndrome，AS)是頸椎單開門椎管減壓術(shù)后最突出且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。AS的定義[3]：頸椎術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸肩部肌肉痙攣、酸脹、疼痛及麻木，影響頸椎功能[4]。術(shù)后頸椎軸性癥狀的發(fā)病率甚至高達(dá)42%[4]，其中定性標(biāo)準(zhǔn)多來(lái)自于病人的主觀表述，軸性癥狀的發(fā)生會(huì)影響后續(xù)治療。椎體大小會(huì)影響頸椎病的發(fā)病率[5]。我們對(duì)40例行頸椎病單開門椎管減壓術(shù)病人按照椎體大小進(jìn)行分組對(duì)比，明確其對(duì)術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生及術(shù)后頸部軸性癥狀持續(xù)情況的影響，按照性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等4項(xiàng)圍手術(shù)期臨床因素進(jìn)行回顧性觀察研究，明確椎體尺寸是否通過以上方式對(duì)術(shù)后頸部軸性癥狀的發(fā)生及術(shù)后頸部軸性癥狀持續(xù)情況造成影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2019年1月間我院接受經(jīng)頸后路單開門椎管減壓+椎管擴(kuò)大成形術(shù)+微型鈦板內(nèi)固定術(shù)的病人40例，其中男性21例，女性19例，平均年齡(56.5± 7.52)歲。按照術(shù)前頸椎CT的矢狀面椎管-椎體比測(cè)量病人Torg-Pavlov ratio，將病人分為A、B兩組，其中A組11例，為Torg-Pavlov ratio>1.2(椎管/椎體矢狀徑)的小椎體組；B組29例，為Torg-Pavlov ratio<1.2的非小椎體組[5]。術(shù)后3個(gè)月及1年在脊柱外科門診復(fù)查均由同一醫(yī)生隨訪。所有病人術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查均在我院拍攝及保存。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯進(jìn)展性的脊髓神經(jīng)癥狀及體征，如四肢麻木、腳踩棉花感、四肢肌力下降等[6];(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確伴有頸脊髓受壓，并與臨床癥狀相符;(3)術(shù)式為經(jīng)頸后路單開門椎管減壓+椎管擴(kuò)大成形術(shù)+微型鈦板內(nèi)固定術(shù)；(4)所有手術(shù)均由同一專業(yè)組完成；(5)術(shù)前病人明確無(wú)頸肩部肌肉痙攣、酸脹、疼痛、僵硬、落枕感等病史；(6)術(shù)后可通過電話、信件、門診復(fù)查等方式隨診。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為頸椎脫位、頸椎腫瘤、頸椎結(jié)核；(2)行頸前路椎體次全切除術(shù)、經(jīng)頸前路椎間盤切除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)頸后路椎板切除術(shù)、行頸椎間盤臭氧射頻消融術(shù)；(3)術(shù)前有頸肩部慢性疼痛病史；(4)合并有嚴(yán)重臟器功能損害或不愿配合、精神異常；(5)椎體或椎管過大(Torg-Pavlov ratio ≥1.2,椎體矢狀徑:male >23.7 mm;female >21.2 mm)或過小者(Torg-Pavlov ratio ≤0.8,椎體矢狀徑:male <15.8 mm;female <14.1 mm)[5]。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)均由同一專業(yè)組醫(yī)師完成。全身麻醉，對(duì)病人采用軸性翻身，取俯臥位，頭部使用支架固定。取頸后正中切口，顯露對(duì)應(yīng)節(jié)段椎體棘突、椎板，切斷對(duì)應(yīng)節(jié)段的棘上韌帶、棘間韌帶以及黃韌帶，咬骨鉗咬除對(duì)應(yīng)節(jié)段椎體棘突。以癥狀較重側(cè)為椎板開門側(cè)，對(duì)側(cè)為開門門軸側(cè)。使用高速氣動(dòng)磨鉆縱行磨除門軸側(cè)椎板的外層骨皮質(zhì)，并保留椎板的部分內(nèi)層皮質(zhì)骨，使用骨蠟填充。咬骨鉗咬除椎體開門側(cè)全層椎板。使用神經(jīng)剝離子小心分離椎板下的硬脊膜與黃韌帶，必要時(shí)明膠海綿及腦棉壓迫止血。先進(jìn)行試模，選取合適長(zhǎng)度的Centerpiece 鈦板安放在椎體側(cè)塊及掀開的椎板之間，再選取合適的螺釘將鈦板固定于椎體側(cè)塊及掀開椎板?？筛鶕?jù)病人經(jīng)濟(jì)情況選擇全椎板固定或跳躍式固定。術(shù)后術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流，并逐層縫合切口。

2.術(shù)后處理：術(shù)后所有病人3天內(nèi)予預(yù)防感染、脫水、消炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等措施對(duì)癥治療。48小時(shí)可根據(jù)引流球內(nèi)引流量拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后 3 天再攝頸椎X片，觀察手術(shù)情況，并開始頸部小幅度康復(fù)鍛煉，以頸部主動(dòng)對(duì)抗外力等長(zhǎng)收縮為主，5～6周后視病人頸部情況去除頸部圍領(lǐng)，觀察病人情況，所有病人均出院帶甲鈷胺膠囊口服治療，術(shù)后第1年以3個(gè)月，1年等時(shí)間間隔來(lái)我院隨訪復(fù)查，行頸椎正側(cè)位X線等檢查，并詢問近期疾病情況及頸部有無(wú)異常癥狀。

3.矢狀面椎管-椎體比(Torgo - Pavlov，托爾-巴甫洛夫比)計(jì)算方法：在常規(guī)X線片上測(cè)量頸椎側(cè)位C3-C7水平的椎體矢狀位直徑和椎管矢狀位直徑，將頸椎椎管矢狀位直徑除以椎體矢狀位直徑即為Torg-Pavlov ratio(T-P比值)，T-P比值>1.2(椎管/椎體矢狀徑)的小椎體組；T-P比值<1.2為非小椎體組(圖1)[7]。用頸椎側(cè)位圖計(jì)算T-P比值。A:從椎體后表面中點(diǎn)到對(duì)面椎板最近點(diǎn)測(cè)量椎管矢狀位直徑。B:測(cè)量椎體矢狀位直徑，測(cè)量椎體前表面中點(diǎn)與后表面中點(diǎn)之間的矢狀位直徑，用椎管直徑除以椎體直徑計(jì)算托格-巴甫洛夫比值。

注：A:從椎體后表面中點(diǎn)到對(duì)面椎板最近點(diǎn)測(cè)量椎管矢狀位直徑。B:測(cè)量椎體前表面中點(diǎn)與后表面中點(diǎn)之間的矢狀位直徑

4.AS評(píng)定：AS的發(fā)病率評(píng)定依據(jù)AS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，可將頸部癥狀分為：優(yōu)：沒有不適感覺；良：病人偶而發(fā)生疼痛等癥狀，可自行緩解；可：無(wú)誘因下經(jīng)常發(fā)生疼痛等癥狀，需服藥緩解；差：頻繁出現(xiàn)疼痛等癥狀，服藥無(wú)法緩解。這 4個(gè)等級(jí)中，優(yōu)及良等級(jí)的癥狀可以視作沒有AS，將可及差等級(jí)的癥狀視為存在AS。AS的持續(xù)狀況按照術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查時(shí)仍然存在可及差等級(jí)的AS稱為早期AS；術(shù)后1年時(shí)隨訪仍存在可及差等級(jí)的AS稱為晚期AS。

隨訪情況：41例病人中，失訪1例。術(shù)后3個(gè)月及1年在脊柱外科門診復(fù)查均由同一名醫(yī)生隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)中一般情況比較見表1。兩組病人性別、年齡與椎體大小、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般情況比較

2.兩組病人術(shù)后AS發(fā)生率及AS持續(xù)時(shí)間比較見表 2。A 組 11例，其中存在AS 7例，患病率為 63.6%；B 組29 例，存在AS 8例，患病率為27.6%。A 組術(shù)后AS患病率高于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后軸性癥狀患病率及持續(xù)時(shí)間的比較

3.術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查時(shí)仍然存在可及差等級(jí)的AS稱為早期AS，A組6例，持續(xù)患病率為54.5%；B組3例，持續(xù)患病率為10.3%，A 組早期AS持續(xù)患病率明顯高于 B 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年時(shí)隨訪仍存在可及差等級(jí)的AS稱為晚期AS。A組3例，持續(xù)患病率為27.3%；B組1例，發(fā)生率3.4%，A 組持續(xù)患病率明顯比 B 組持續(xù)患病率高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

頸椎病行經(jīng)頸后路單開門椎管減壓術(shù)是在頸椎椎管狹窄處將狹窄節(jié)段椎管的容積擴(kuò)大，利用一種“弓弦效應(yīng)”，使脊髓隨腦脊液張力的改變向后漂移，減輕脊髓原本的壓迫[9]。病人術(shù)后產(chǎn)生AS的機(jī)制仍然不清楚。有研究表明，年齡和頸椎曲度的丟失和術(shù)中頸椎后方結(jié)構(gòu)破壞會(huì)增加AS的發(fā)生率,但并未有研究在術(shù)前探究過病人是否適合單開門椎管減壓手術(shù)治療[10]。本研究觀察了椎體的大小與術(shù)后AS的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間之間的關(guān)系，結(jié)果表明，椎體大小影響頸后路單開門術(shù)后AS的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。其中小椎體組的病人術(shù)后更容易發(fā)生AS，且早晚期AS持續(xù)存在率更高。但小椎體組病人術(shù)后產(chǎn)生AS的具體機(jī)制仍然不清楚。本研究排除了因椎體大小而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量不同對(duì)AS發(fā)生產(chǎn)生影響，其產(chǎn)生機(jī)制可能是小椎體組病人因椎體較小而導(dǎo)致椎管相對(duì)較大，在術(shù)后硬脊膜失去后方壓力的情況下，膨脹的程度相對(duì)更大，使周圍組織的牽拉更強(qiáng)，導(dǎo)致頸部肌肉疲勞。椎管相對(duì)較大導(dǎo)致脊髓漂移距離更遠(yuǎn)，使周圍的植物神經(jīng)受損，導(dǎo)致頸部局部出現(xiàn)供血不足，感覺減退，肌肉痙攣等AS[11]。也可能與椎體過小而導(dǎo)致病人椎體不穩(wěn)，使周圍神經(jīng)肌肉牽拉受損有關(guān)。

本研究的評(píng)價(jià)由傳統(tǒng)的X線圖像組成，在數(shù)字化X線攝影時(shí)代，確定椎管與椎體的比值是一種更加快速、直觀的方法。目前仍無(wú)特別好的方法治療及預(yù)防術(shù)后AS的發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)從預(yù)測(cè)的方面入手，使低危組病人更加有把握進(jìn)行手術(shù)治療，使高危病人開始便轉(zhuǎn)其他方式治療，從而使AS的發(fā)生率降低。本研究小椎體病人樣本數(shù)較少，無(wú)法根據(jù)脊髓壓迫程度和頸椎周圍肌肉退行性改變對(duì)具體機(jī)制進(jìn)行研究，以及未能將其他影響AS的因素完全排除[12]。X線側(cè)位片因拍片姿勢(shì)及骨質(zhì)疏松等影響，導(dǎo)致椎體和椎管矢狀徑在測(cè)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生人為差異。Lim等[13]不認(rèn)為T-P比率是可信的，是因?yàn)樾詣e和種族間存在差異。

椎體大小會(huì)影響頸后路單開門術(shù)后AS的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。小椎體組的病人術(shù)后更容易發(fā)生AS，且早晚期AS持續(xù)存在率更高。