特定情景扶鏡法在腹股溝疝經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)手術(shù)中的應(yīng)用

田利飛 屈亞琦 徐慶學(xué) 趙旭 權(quán)攀 姚建鋒

腹股溝疝是普外科常見疾病，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of inguinal hernia，TAPP)因疼痛輕、恢復(fù)快、美觀、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。一臺(tái)高質(zhì)量的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)需要術(shù)者和扶鏡手的默契配合，如果扶鏡手技術(shù)不熟練，會(huì)直接影響術(shù)者操作，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[2]。目前，大多數(shù)外科醫(yī)師只重視腹腔鏡疝手術(shù)術(shù)者的培養(yǎng)，缺乏對(duì)扶鏡手的培養(yǎng)意識(shí)。本研究探討扶鏡手的配合技巧，旨在尋找腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中一種行之有效的扶鏡技術(shù)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2020年1月在我院行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)病人122例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)無腸絞窄、腸壞死；(3)無下腹部手術(shù)史；(4)可耐受全麻手術(shù)。其中按照特定情景扶鏡法行TAPP手術(shù)63例，常規(guī)扶鏡法行TAPP手術(shù)59例。特定情景扶鏡法組63例，男55例 ，女8例 ，年齡19～87歲，平均(59.7±17.3)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.4±1.2)kg/m2，單側(cè)疝48例(左側(cè)16例，右側(cè)32例)，雙側(cè)疝15例，斜疝46側(cè)，直疝14側(cè)，股疝3側(cè)，復(fù)合疝4側(cè)，其中大網(wǎng)膜嵌頓斜疝2側(cè)，合并子宮圓韌帶囊腫切除1例，1例術(shù)前曾行硬化劑治療。常規(guī)扶鏡組59例，男51例， 女8例,年齡20～83歲，平均(59.2±17.0)歲，體質(zhì)指數(shù)(23.3±0.9)kg/m2，單側(cè)疝35例(左側(cè)12例，右側(cè)23例)，雙側(cè)疝24例，斜疝45側(cè)，直疝16側(cè)，股疝2側(cè)，復(fù)合疝2側(cè)，合并子宮圓韌帶囊腫切除1例，復(fù)發(fā)疝1例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。手術(shù)均由同一治療組外科醫(yī)生共同完成，1名經(jīng)驗(yàn)豐富的疝外科?？漆t(yī)師主刀，扶鏡手為具有相同資歷的外科醫(yī)師。

表1 兩組一般情況比較(例)

二、方法

1.手術(shù)方法：氣管內(nèi)插管，全身麻醉，取平臥位。術(shù)者位于患側(cè)對(duì)側(cè)，扶鏡手位于患側(cè)，顯示器位于病人腳端，使用30°鏡頭，提前擦拭好鏡體與底座連接處，調(diào)整焦距、白平衡、亮度等，準(zhǔn)備加溫鏡頭的熱水，于臍上、兩側(cè)腹直肌外緣建立觀察及操作孔。

2. 常規(guī)扶鏡法：操作步驟不變，扶鏡手隨著術(shù)者的操作調(diào)整鏡頭遠(yuǎn)近、焦距和角度，按照泡、擦、平、中、進(jìn)、退、旋、跟的扶鏡技巧[3-4]，從而獲得最佳手術(shù)視野。

3.特定情景扶鏡法(以右側(cè)腹股溝疝為例)：(1)切開腹膜：于內(nèi)環(huán)口上2 cm電器械切開腹膜，向內(nèi)至臍內(nèi)側(cè)襞，向外至髂前上棘，底座始終朝下，光纖轉(zhuǎn)至6點(diǎn)鐘方向，腹壁下血管保持豎直，要顯示腹膜切開的全長(zhǎng)，避免腹膜切口出現(xiàn)偏移，并時(shí)刻緊盯腹壁下血管避免損傷。(2)游離恥骨后膀胱前間隙(Retzius間隙)：維持底座及光纖不變將畫面轉(zhuǎn)至臍內(nèi)側(cè)襞腹膜切開處，頓性分離為主，當(dāng)隱約看到恥骨梳韌帶時(shí)將光纖轉(zhuǎn)至1～3點(diǎn)鐘方向，即鏡面斜向左下方觀察，此時(shí)鏡頭可適當(dāng)拉近，一定要清晰看到死亡冠、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)；游離Bogros間隙時(shí)將光纖繼續(xù)轉(zhuǎn)至6點(diǎn)鐘位置，底座不變，沿著腹膜前間隙分離，看到精索血管時(shí)可適當(dāng)放近，鏡頭前后移動(dòng)注意焦距的調(diào)節(jié)。(3)游離疝囊為本手術(shù)的難點(diǎn)，尤其游離斜疝疝囊時(shí)，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，如果處理不當(dāng)容易損傷精索血管及輸精管，扶鏡手將光纖調(diào)整至1～3點(diǎn)鐘方向，以不與術(shù)者器械相互干擾為宜，術(shù)者左手向內(nèi)下牽拉疝囊，右手頓銳結(jié)合分離，將疝囊與周圍組織分開，鏡頭可適當(dāng)放近，清晰顯露精索血管輸精管，避免損傷。(4)精索腹壁化：先將光纖維持在2點(diǎn)鐘位置， 腹壁化輸精管，達(dá)到腹膜前環(huán)位置，可將光纖調(diào)整至12～1點(diǎn)鐘位置，注意有可能有閉鎖的臍血管，將場(chǎng)景轉(zhuǎn)至精索血管，光纖在11～2點(diǎn)方向調(diào)整，整個(gè)過程中可適當(dāng)調(diào)整底座，使輸精管、精索血管圍成的危險(xiǎn)三角盡量放正。(5)放置及固定補(bǔ)片：底座垂直向下，光纖調(diào)至6點(diǎn)鐘位置，適當(dāng)拉遠(yuǎn)距離，顯示整個(gè)切開的腹膜切口，保持切口水平狀，將補(bǔ)片鋪平于腹膜前，使用醫(yī)用膠水點(diǎn)狀固定，先將光纖轉(zhuǎn)至3點(diǎn)鐘位置，噴灑膠水固定補(bǔ)片于恥骨梳韌帶，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)光纖自內(nèi)下-內(nèi)上-外上-外下多點(diǎn)固定補(bǔ)片。(6)縫合腹膜、關(guān)閉腹壁切口：縫合腹膜與切開腹膜光纖角度一致，可適當(dāng)拉近以便于看清進(jìn)針、出針點(diǎn)；將光纖轉(zhuǎn)至6點(diǎn)鐘方向緊盯穿刺孔，直視下拔出Trocar，查看有無活動(dòng)性出血，縫合切口。對(duì)于左側(cè)腹股溝疝為右側(cè)的對(duì)稱方向調(diào)整底座及光纖，整個(gè)過程盡量將術(shù)者右手手術(shù)器械置于屏幕中央，并適時(shí)調(diào)整焦距。

4.觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間(從切皮到縫合腹壁切口時(shí)間)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天VAS評(píng)分、術(shù)后有無血清腫及血腫、復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

122例病人均順利完成手術(shù)，全部病人均順利完成隨訪，隨訪時(shí)間2～14個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月，采用門診或者電話隨訪完成，隨訪期內(nèi)無疝復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染。特定情景扶鏡法組單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間(66.4±16.2)分鐘,雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間(121.4±33.2)分鐘，較常規(guī)扶鏡法組，特定情景扶鏡法組單側(cè)及雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特定情景扶鏡法組病人術(shù)后血清腫4例 ，常規(guī)扶鏡法組血清腫3例，均在無任何干預(yù)措施下恢復(fù)，兩組病人術(shù)后血腫形成各1例，1例病人術(shù)前曾行硬化劑治療，另1例為復(fù)發(fā)疝，2例病人均行穿刺抽液，在術(shù)后3月復(fù)查時(shí)已痊愈，病人術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后第1天VAS評(píng)分、血清腫及血腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后情況比較

討論

不同于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)除了要求主刀具有熟練腔鏡操作技術(shù)之外，扶鏡手的默契配合同樣重要。腹腔鏡手術(shù)喪失了手對(duì)組織器官的觸覺，僅靠視覺反饋[5]，因此清晰的視野就顯得更加重要，而清晰穩(wěn)定的視野需要優(yōu)秀的扶鏡手提供。在國(guó)外一名優(yōu)秀的扶鏡手需要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)[6]。目前，在國(guó)內(nèi)對(duì)扶鏡手的培養(yǎng)及培訓(xùn)均重視不夠[7]。

在手術(shù)耗時(shí)方面，特定情景扶鏡法組手術(shù)時(shí)間較常規(guī)扶鏡法組縮短，而兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。有學(xué)者將胃腸手術(shù)的持鏡技巧總結(jié)為泡、擦、平、中、進(jìn)、退、旋、跟八個(gè)字[6-7]，這些技巧也是所有腹腔鏡手術(shù)的共同技巧，TAPP手術(shù)還有自身的一些特點(diǎn)。我們將手術(shù)分解為6個(gè)特定情境畫面，扶鏡手只要在特定情景中完成相對(duì)固定的扶鏡動(dòng)作，就能使術(shù)者操作流暢的完成，一方面節(jié)省術(shù)者因扶鏡手操作不合適而指導(dǎo)其調(diào)整鏡子的時(shí)間，另一方面將手術(shù)步驟分解為特定情境片段，有助于扶鏡手迅速理解主刀的手術(shù)意圖，甚至可以提前預(yù)知主刀的下一個(gè)動(dòng)作，默契配合之下手術(shù)時(shí)間自然縮短。

腔鏡TAPP手術(shù)中，游離疝囊是該手術(shù)的難點(diǎn)，處理直疝疝囊時(shí)，注意識(shí)別疝囊與假疝囊，當(dāng)扶鏡手看到缺損里面發(fā)白的筋膜組織即為假疝囊，將其往腹壁側(cè)分離即可；游離斜疝疝囊時(shí)，其核心是保護(hù)精索血管和輸精管，由于疝囊在精索血管輸精管上方，所以扶鏡手將光纖調(diào)整至1～3點(diǎn)鐘方向，自上向下俯視術(shù)野，鏡頭盡量靠近以便清晰顯示術(shù)野，最好使操作目標(biāo)占到顯示器的1/5～1/4；術(shù)者左手向內(nèi)下牽拉疝囊，保持張力，將疝囊拉成面，右手頓銳結(jié)合分離，這樣術(shù)者雙手與疝囊、鏡子互成角度，不僅術(shù)者器械與鏡子不容易相互干擾，同時(shí)還能獲得良好的視野，不容易造成副損傷。

縫合腹膜是TAPP手術(shù)另一個(gè)難點(diǎn)，腹膜閉合不全會(huì)導(dǎo)致腸嵌頓、梗阻，為保證縫合質(zhì)量，除了需要術(shù)者腔鏡下精湛的縫合技術(shù)，扶鏡手亦不可或缺，扶鏡手在操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)充分發(fā)揮腹腔鏡放大的優(yōu)勢(shì)，看清每針進(jìn)出的位置，注意不要縫到補(bǔ)片上，以免補(bǔ)片移位，充分保證縫合質(zhì)量；(2)根據(jù)術(shù)者縫合的進(jìn)程配合遠(yuǎn)近視野，將縫合前進(jìn)的方向預(yù)留足夠的遠(yuǎn)景，提高手術(shù)流暢性；(3)勻速調(diào)整鏡頭，避免驟進(jìn)驟出，否則會(huì)視覺疲勞。

綜上所述，特定情景扶鏡法通過將手術(shù)過程流程化、步驟化，增加術(shù)者和扶鏡手的配合默契，縮短手術(shù)時(shí)間，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)于剛開展TAPP手術(shù)的科室，此方法能快速地培養(yǎng)優(yōu)秀的扶鏡手。