肛管直腸周圍膿腫MRI多序列成像與手術(shù)結(jié)果的對比研究

李馨，朱寅虎，金大永，江泊源，林婉林，錢一帆，田娟，秦越，陳文平

1 西安大興醫(yī)院影像科 陜西西安 710016

2 西安大興醫(yī)院肛腸盆底外科 陜西西安 710016

肛管直腸周圍膿腫和肛瘺是同一疾病的不同階段，前者代表感染所致的急性炎癥期，而后者則代表病變的慢性過程[1]，急性肛管直腸周圍膿腫通常包含內(nèi)口，但并非所有含有內(nèi)口的膿腫都會形成肛瘺[2]。根據(jù)肛管直腸周圍解剖間隙，肛管直腸周圍膿腫通常分為肛周膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、括約肌間膿腫、黏膜下膿腫和肛提肌上膿腫[3]。雖然對于不同類型的肛管直腸周圍膿腫有嚴格的解剖學定義，但在大多數(shù)情況下初始治療是相同的，因此通常使用同一術(shù)語，即肛周膿腫[4]。了解肛管直腸周圍膿腫病理解剖結(jié)構(gòu)對于準確診斷和早期治療至關(guān)重要。MRI檢查能多平面成像，且具有良好的軟組織分辨率，已成為肛管直腸周圍膿腫影像診斷的“金標準”[5-6]，它可以獲得準確的膿腫范圍和病理解剖結(jié)構(gòu)信息，可用于明確復雜性膿腫或直腸指診懷疑有繼發(fā)瘺管的膿腫。手術(shù)是治療肛管直腸周圍膿腫的最佳方法，要求手術(shù)能夠盡可能地徹底切除感染病灶，以降低膿腫復發(fā)或繼發(fā)瘺管形成的風險[7]，同時最大程度地保留肛門括約肌[8]。本研究旨在探討MRI多序列成像技術(shù)在肛管直腸周圍膿腫術(shù)前診斷中的準確性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年7月至2019年10月我院收治的52例診斷為肛管直腸周圍膿腫的患者為研究對象，所有患者在手術(shù)前三天均行肛管MRI多序列掃描檢查，其中男性患者38例，女性患者14例；年齡17～57歲，平均年齡（34.3±10.5）歲。本研究經(jīng)西安大興醫(yī)院倫理委員會批準，患者在檢查前已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：術(shù)前臨床診斷為肛管直腸周圍膿腫。排除標準：（1）既往有肛管直腸周圍疾病手術(shù)史或復發(fā)性肛管直腸周圍疾病史；（2）存在MRI檢查禁忌證（妊娠、幽閉恐懼癥和植入心臟起搏器等）。

1.3 檢查方法

所有患者均接受西門子MAGNETOM Aera 1.5T超導型MRI掃描儀檢查，選用6通道體部陣列線圈聯(lián)合24通道脊柱線圈采集數(shù)據(jù)?；颊邫z查前無需腸道準備，取仰臥位，盡量保持不動，頭先進。MRI掃描序列包括T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）（TR=438ms，TE=11ms，層厚=3.5mm，層間距=0.8mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=320×320）、T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）（TR=2 620 ms，TE=87 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0.8 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=384×346）、T2加權(quán)抑脂序列（T2WI with fat-saturated，T2WI-FS）（TR=3 180 ms，TE=83 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0.8 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=320×320）以及彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）（TR=4 400 ms，TE=87 ms，層厚=3.5 mm，層間距=0.8 mm，F(xiàn)OV=230×230，矩陣=128×128）。分別在橫軸位、冠狀位和矢狀位三個方向獲得圖像。

1.4 圖像分析

由放射科兩名主治及以上高年資醫(yī)師（腹部方向）對MRI圖像進行分析，觀察病變的位置、形態(tài)，并對其進行分型，記錄膿腫分型、內(nèi)口顯示的情況，與手術(shù)病理結(jié)果進行對比，分析MRI多序列掃描對膿腫顯示及其分型、內(nèi)口的診斷準確性。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以（n）表示。以手術(shù)病理結(jié)果為標準，計算術(shù)前MRI對膿腫分型及內(nèi)口的診斷準確率。

2 結(jié)果

MRI所見肛管直腸周圍膿腫表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，DWI呈高亮信號。52例患者術(shù)前MRI診斷為肛周膿腫16例（如圖1），坐骨直腸間隙膿腫14例（如圖2），括約肌間膿腫20例（如圖3），黏膜下膿腫1例；術(shù)后診斷為肛周膿腫16例，坐骨直腸間隙膿腫14例，括約肌間膿腫20例，黏膜下膿腫2例。MRI漏診黏膜下膿腫1例，診斷準確率為98.1%，漏診可能與病變范圍小、彌散加權(quán)序列未受限有關(guān)。術(shù)前MRI檢出膿腫內(nèi)口32例，術(shù)后證實膿腫內(nèi)口36例，診斷準確率為88.9%。

圖1 肛周膿腫（膿腫位于肛周間隙12點方向，T2WI及T2WI-FS序列呈高信號，DWI呈高亮信號）

圖2 坐骨直腸間隙膿腫（膿腫位于右側(cè)坐骨直腸間隙，局部形成瘺管于6點方向延伸進入括約肌間隙，并穿破內(nèi)括約肌形成內(nèi)口）

圖3 括約肌間膿腫（膿腫位于括約肌間隙右側(cè)，T2WI及T2WI-FS序列呈高信號，DWI呈高亮信號）

3 討論

根據(jù)Parks理論，肛管直腸周圍膿腫是由肛門腺及其導管的阻塞所致。90%的肛管直腸周圍膿腫是由非特異性隱腺感染所致。肛管直腸周圍膿腫常見于男性，可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰在20～40歲。MRI軟組織分辨率高，能清晰顯示肛管直腸周圍膿腫的位置及其與肛提肌的關(guān)系，對內(nèi)口的顯示也較為清晰。

本研究結(jié)果表明MRI多序列成像在肛管直腸周圍膿腫的診斷及分型方面與手術(shù)結(jié)果一致性高達98.1%，也進一步證實了術(shù)前MRI對肛管直腸周圍膿腫有較高的診斷準確性[9-10]。既往對大部分類型肛管直腸周圍膿腫病理解剖結(jié)構(gòu)顯示效果的研究也表明，MRI診斷準確率可高達90%[11]。Cheng等[12]研究表明，MRI能準確顯示肛管直腸周圍膿腫的位置及病變與周圍組織的關(guān)系，并能對肛管直腸周圍膿腫進行分型，同時還能顯示病變的內(nèi)口。肛管直腸周圍膿腫MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，DWI呈高亮信號；T1WI序列提供了一個良好的括約肌復合體和坐骨直腸窩解剖學結(jié)構(gòu)信息，然而膿腫、瘺管和炎癥均表現(xiàn)為低至中等信號強度，與正常結(jié)構(gòu)常難以區(qū)分。因此，T2WI及T2WI-FS序列在對肛管直腸周圍膿腫進行評估時是必不可少的，它們可以提供良好的軟組織成像對比效果[13]，并且能夠清晰地顯示包括瘺管、積液及內(nèi)口的解剖結(jié)構(gòu)，與低信號的括約肌相比，它們均表現(xiàn)為高信號。由于炎性組織在彌散加權(quán)成像上表現(xiàn)為高亮信號，因此該序列可被用作T2WI的補充序列[14-15]。

手術(shù)切開是治療肛管直腸周圍膿腫的最佳方法。膿腫切開時，肛門括約肌切口的范圍與內(nèi)口有關(guān)，而未能徹底清除殘余內(nèi)口是導致復發(fā)的一個重要因素[16]。因此，清晰的內(nèi)口位置是手術(shù)前必須知道的重要信息。Garg等[17]的研究發(fā)現(xiàn)MRI能為46.7%的手術(shù)提供重要信息（如瘺管、內(nèi)口等）。由于MRI具有較高的軟組織分辨率，因此術(shù)前可以更準確地提示肛管直腸周圍膿腫內(nèi)部開口的位置。本研究也顯示術(shù)前MRI檢出膿腫內(nèi)口32例，術(shù)后證實膿腫內(nèi)口36例，診斷準確率為88.9%，為手術(shù)提供了較為準確的內(nèi)口位置信息。MRI多序列成像不僅提供了內(nèi)口位置信息，同時也顯示了肛管直腸周圍膿腫的分型、膿腫數(shù)目、范圍、外形、有無肛瘺及瘺管數(shù)目等重要信息。盡早明確肛管直腸周圍膿腫、括約肌與盆底肌肉組織的關(guān)系，制定有效、準確的手術(shù)治療方案，可最大程度地減少肛門功能損傷。

本研究存在以下局限性：（1）樣本量較少，需要進一步擴大樣本量研究；（2）未對術(shù)后患者進行隨訪以了解術(shù)后肛門功能恢復情況；（3）既往有手術(shù)史或復發(fā)性肛周膿腫病例病變結(jié)構(gòu)扭曲、瘢痕組織形成，針對這些病例仍有待于進一步研究。

綜上所述，MRI多序列成像能清晰、準確地顯示肛周膿腫的整體形態(tài)、膿腫分型及內(nèi)口方面的信息，可作為肛管直腸周圍疾病的常規(guī)影像學檢查方法，為肛腸外科手術(shù)提供了準確度較高的病理解剖結(jié)構(gòu)信息，從而有利于降低術(shù)后復發(fā)率，最大程度地保護肛門功能。