分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察*

楊軍義，毛紅，康進(jìn)，陳敏，陳朝暉，趙希忠，趙強(qiáng)，唐平，周?chē)?guó)華，梁藝

1 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 四川成都 610031

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川成都 610075

3 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 四川成都 610075

4 成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科 四川成都 610500

5 四川省安岳縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 四川安岳 642300

6 四川省漢源縣中醫(yī)醫(yī)院外二科 四川漢源 625302

環(huán)狀混合痔是痔發(fā)展較重時(shí)的表現(xiàn)，屬于復(fù)雜性痔，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科難治病之一，多見(jiàn)于肛門(mén)括約肌肥厚的中老年人、女性及體弱多病者，非手術(shù)治療環(huán)狀混合痔非常困難[1]，環(huán)狀痔手術(shù)較為復(fù)雜，如何盡可能多切除病變組織并同時(shí)保護(hù)肛門(mén)功能，是長(zhǎng)期以來(lái)困擾術(shù)者的一個(gè)難題。毛紅教授在繼承已故四川省名中醫(yī)徐廷翰教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)“翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)”的基礎(chǔ)上[2]加以改良，采用分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔取得了良好的療效[3]。本研究回顧性分析2015年1月至2018年12月國(guó)內(nèi)3家三級(jí)甲等醫(yī)院收治的315例行手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔患者的臨床資料（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院135例、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院80例、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院100例），比較分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月四川省第二中醫(yī)醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的315例行手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔患者的臨床資料，其中：男性131例，女性184例；年齡18～80歲，患者平均年齡（61.9±13.2）歲。315例患者中，170例（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科80例、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科40例、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科50例）患者行分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)，歸為觀察組；145例（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科55例、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科40例、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科50例）患者行外剝內(nèi)扎術(shù)，歸為對(duì)照組；兩組患者性別、年齡、BMI、合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)3家醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）根據(jù)1994年中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）住院行手術(shù)治療患者，無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肛門(mén)直腸疾病，包括肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、感染性疾病等。（2）合并有心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，惡性腫瘤，結(jié)核。（3）合并痢疾及嚴(yán)重腹瀉。（4）合并尿失禁。（5）妊娠期或哺乳期婦女。（6）精神疾病患者。（7）侵入性器械治療患者。（8）術(shù)后隨訪脫落者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 行分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)[3-5]，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先將環(huán)狀混合痔分為數(shù)個(gè)獨(dú)立痔區(qū)，然后沿肛門(mén)后側(cè)作一縱向切口，上至齒狀線，下至肛緣，切斷松解部分（肥厚）內(nèi)括約肌纖維（內(nèi)括約肌切斷厚度為0.2～0.3 cm，不宜超過(guò)0.5 cm），切除皮下病變組織；擴(kuò)肛至肛門(mén)可容納四指，修剪切口創(chuàng)緣，用4號(hào)線從切口上端進(jìn)針，稍帶基底組織，再?gòu)那锌谙露似つw穿出全層縫合，橫行縫合切口使縱切口變成橫行切口，一般縫合3～4針。節(jié)斷“V”形切除各外痔和其下靜脈叢至齒狀線下0.5 cm處，部分切斷內(nèi)括約肌，齒狀線下方盡量保留，然后用中彎血管鉗經(jīng)切口頂端外痔根部和相應(yīng)內(nèi)痔下部鉗夾絲線“8”字縫扎，修剪殘端，去除多余的肛周皮瓣。同法處理其他高突部分混合痔。在相兩鄰結(jié)扎點(diǎn)間可作一減壓切口。術(shù)中指診可容兩指順利進(jìn)入。手術(shù)示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程示意圖（此圖為作者團(tuán)隊(duì)繪制）

1.3.2 對(duì)照組 行外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后予以局部封閉注射治療，注射混合液配制：5 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因注射液+5 mL 2%鹽酸利多卡因注射液+1 mL 1%亞甲基藍(lán)注射液。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后第1天、第3天及第7天的創(chuàng)面疼痛程度。創(chuàng)面愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：肛緣及肛門(mén)處切口愈合。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～10分，評(píng)分越高代表疼痛越明顯。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥（遲發(fā)性便血、肛緣水腫、肛門(mén)墜脹、尿潴留、糞便嵌塞及切口感染）的發(fā)生情況。

1.4.3 肛門(mén)功能 比較兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后24周及術(shù)后48周的肛門(mén)功能（肛門(mén)狹窄程度及肛管直腸壓力）。

（1）采用肛門(mén)狹窄程度評(píng)分評(píng)價(jià)肛門(mén)狹窄程度[6]：①肛門(mén)能順利通過(guò)示指，排糞順暢，無(wú)疼痛不適感為無(wú)狹窄，0分；②肛門(mén)可勉強(qiáng)通過(guò)示指，排糞較順暢，無(wú)明顯疼痛為輕度狹窄，2分；③肛門(mén)只能通過(guò)示指首節(jié)，排糞較困難費(fèi)力，感覺(jué)肛門(mén)疼痛為中度狹窄，4分；④肛門(mén)只能通過(guò)小指，排糞困難費(fèi)力，肛門(mén)疼痛明顯為重度狹窄，6分。

（2）采用ZGJ-D3型肛腸壓力檢測(cè)儀測(cè)定肛管靜息壓和肛管最大收縮壓評(píng)價(jià)肛管直腸壓力。

1.4.4 排糞順暢程度 應(yīng)用便秘患者臨床評(píng)分系統(tǒng)（Cleveland clinic score，CCS）評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后24周及術(shù)后48周的排糞順暢程度。CCS評(píng)分：根據(jù)排糞頻率、排糞困難程度、排糞不盡感、腹痛、排糞時(shí)間、需要幫助的類(lèi)型、每24 h有便意而解不出來(lái)的次數(shù)及便秘病程這8個(gè)與便秘有相關(guān)性的條目進(jìn)行評(píng)分[7]，得分越低代表排糞越順暢。

1.5 隨訪

采用門(mén)診復(fù)診和電話方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后總體肛門(mén)功能變化、排糞順暢程度、術(shù)后并發(fā)癥等情況。隨訪時(shí)間截至2019年12月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1天的創(chuàng)面VAS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天和第7天，觀察組的創(chuàng)面VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 ±s

組別觀察組（n=170）對(duì)照組（n=145）tP手術(shù)時(shí)間/min 38.5±11.3 38.1±10.6 0.322 0.748術(shù)中出血量/mL 13.9±5.2 13.5±5.5 0.663 0.508創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 12.6±2.4 18.5±1.7 24.770 0.001術(shù)后創(chuàng)面VAS疼痛評(píng)分/分術(shù)后1天3.1±0.6 3.2±0.4 1.709 0.088術(shù)后3天3.8±1.0 4.7±0.8 8.716 0.001術(shù)后7天2.3±0.7 4.1±1.3 15.598 0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均無(wú)切口感染發(fā)生病例，且兩組遲發(fā)性便血、肛門(mén)墜脹發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組術(shù)后肛緣水腫、尿潴留、糞便嵌塞發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 n（%）

2.3 兩組肛門(mén)功能比較

2.3.1 兩組肛門(mén)狹窄程度評(píng)分比較 兩組肛門(mén)狹窄程度評(píng)分經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示時(shí)間效應(yīng)可以影響肛門(mén)狹窄程度評(píng)分（P＜0.05），時(shí)點(diǎn)與組別之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡(jiǎn)單效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組術(shù)前肛門(mén)狹窄程度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周、24周及48周，觀察組的肛門(mén)狹窄程度評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的肛門(mén)狹窄程度評(píng)分均降低（均P＜0.05），兩組肛門(mén)狹窄程度評(píng)分均在術(shù)后48周降至最低水平。見(jiàn)表4。

表4 兩組肛門(mén)狹窄程度評(píng)分比較 分，±s

表4 兩組肛門(mén)狹窄程度評(píng)分比較 分，±s

與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后2周比較，&P＜0.05；與術(shù)后24周比較，#P＜0.05。與對(duì)照組比較，△P＜0.

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后24周 術(shù)后48周觀察組（n=170）對(duì)照組（n=145）時(shí)點(diǎn)時(shí)點(diǎn)×組別2.9±1.2 2.8±1.3 F=312.716，P＜0.001 F=6.813，P=0.001＜0.05 1.9±0.6△*2.4±1.1*1.3±0.5△*&1.8±0.7*&0.7±0.3△*
.2±0.2*&#

2.3.2 兩組肛管靜息壓與肛管最大收縮壓比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示時(shí)間效應(yīng)可以影響肛管靜息壓（P＜0.05），且時(shí)點(diǎn)與組別之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）；時(shí)間效應(yīng)不影響肛管最大收縮壓（P＞0.05），且時(shí)點(diǎn)與組別之間不存在交互效應(yīng)（P＞0.05）。簡(jiǎn)單效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組術(shù)前肛管靜息壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后2周、24周及48周肛管靜息壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后2周、24周及48周肛管靜息壓較術(shù)前均降低（均P＜0.05），但術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)肛管靜息壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；對(duì)照組手術(shù)前后各個(gè)時(shí)點(diǎn)肛管靜息壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組肛管靜息壓比較 kPa，±s

表5 兩組肛管靜息壓比較 kPa，±s

與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與術(shù)前比較，*P＜0.05；肛管靜息壓正常值參考范圍：9～25kPa。

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后24周 術(shù)后48周觀察組（n=170）對(duì)照組（n=145）13.5±3.0 14.0±4.2 11.2±2.5△*13.0±4.2 10.4±1.9△*12.9±3.9 10.6±2.1△*12.9±3.6 F=25.229，P＜0.001 F=5.951，P=0.001＜0.05時(shí)點(diǎn)時(shí)點(diǎn)×組別

表6 兩組肛管最大收縮壓比較 kPa，±s

表6 兩組肛管最大收縮壓比較 kPa，±s

肛管最大收縮壓正常值參考范圍：大于10 kPa。

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后24周 術(shù)后48周觀察組（n=170）對(duì)照組（n=145）時(shí)點(diǎn)時(shí)點(diǎn)×組別25.1±5.5 25.3±5.4 F=0.287，P＞0.05 F=0.535，P＞0.05 24.6±5.1 25.5±4.9 25.1±5.1 25.0±5.3 24.7±4.7 25.0±5.1

2.4 兩組排便順暢程度比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示時(shí)間效應(yīng)可以影響CCS評(píng)分水平（P＜0.05），時(shí)點(diǎn)與組別之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡(jiǎn)單效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后2周CCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后24周及48周的CCS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的CCS評(píng)分均降低（均P＜0.05），其中觀察組在術(shù)后48周CCS評(píng)分降至最低水平，對(duì)照組在術(shù)后24周CCS評(píng)分降至最低水平。見(jiàn)表7。

表7 兩組CCS評(píng)分比較 分，±s

表7 兩組CCS評(píng)分比較 分，±s

與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后2周比較，&P＜0.05；與術(shù)后24周比較，#P＜0.05。

組別觀察組（n=170）對(duì)照組（n=145）時(shí)點(diǎn)時(shí)點(diǎn)×組別術(shù)前7.9±3.1 7.7±2.5 F=294.217，P＜0.001 F=36.351，P＜0.001術(shù)后2周6.2±2.1*6.2±2.7*術(shù)后24周2.8±1.1△*&4.3±1.5*&術(shù)后48周2.0±0.8△*.5±2.0*&

3 討論

痔是臨床上最常見(jiàn)的肛腸疾病，一般人群中約5%存在痔相關(guān)癥狀[8]，女性的發(fā)病率（67%）較高[9]，發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。若混合痔圍繞直腸肛管一周即稱(chēng)為環(huán)狀混合痔[10]，占肛門(mén)直腸疾病的87.5%[11]，因環(huán)狀混合痔患者具有肛周痔核連續(xù)生長(zhǎng)，且痔核分布、數(shù)量及大小無(wú)明顯差別的特點(diǎn)，其手術(shù)治療方式仍是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。最經(jīng)典的術(shù)式外剝內(nèi)扎術(shù)仍被廣泛應(yīng)用，但難以權(quán)衡徹底治療與肛門(mén)功能保護(hù)，術(shù)后存在肛門(mén)狹窄、疼痛明顯、肛周水腫以及皮贅殘留等不足[12]。而分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)則有利于達(dá)到肛周病變組織切除與肛門(mén)功能保護(hù)之間的平衡，提升治療效果[3-5]。

本研究對(duì)比分析了分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減輕術(shù)后疼痛程度。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均無(wú)發(fā)生切口感染病例，且兩組遲發(fā)性便血、肛門(mén)墜脹發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而觀察組術(shù)后肛緣水腫、尿潴留、糞便嵌塞發(fā)生率低于對(duì)照組，其中肛緣水腫發(fā)生率的降低可能與觀察組術(shù)式既可保留皮膚黏膜橋和肛墊組織，又可減輕內(nèi)括約肌和黏膜的張力，徹底切除病變組織的同時(shí)又預(yù)防了括約肌痙攣有關(guān)。

靜息狀態(tài)下，肛管靜息壓主要由內(nèi)括約肌與外括約肌共同作用產(chǎn)生；肛門(mén)主動(dòng)收縮時(shí)，肛管最大收縮壓由盆底肌、外括約肌共同作用產(chǎn)生[13-15]。故靜息狀態(tài)及收縮狀態(tài)下所測(cè)得肛管壓力可反映內(nèi)、外括約肌及盆底肌的功能狀況。本研究中，觀察組肛管靜息壓（術(shù)后2周、術(shù)后24周及術(shù)后48周）和CCS評(píng)分（術(shù)后24周、術(shù)后48周）均較對(duì)照組降低。分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)可擴(kuò)大肛門(mén)黏膜皮膚周徑，減輕內(nèi)括約肌和黏膜的張力，改善肛管內(nèi)順應(yīng)性和排糞順暢程度，且對(duì)括約肌的損傷較小，利于保護(hù)患者術(shù)后肛門(mén)功能。

綜上所述，分段切斷部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔有縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥和保護(hù)肛門(mén)功能等優(yōu)勢(shì)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。