改良選擇性痔上黏膜吻合術(shù)聯(lián)合完全肛管上皮保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果觀察*

黃華，李悠然，谷云飛，季利江△

1 常熟市中醫(yī)院肛腸科 江蘇常熟 215500

2 江蘇省中醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210000

環(huán)狀混合痔是痔病發(fā)展的最后階段，主要表現(xiàn)為多個(gè)痔核相連環(huán)繞肛周，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，最終需手術(shù)治療。環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療是肛周良性疾病的治療難點(diǎn)，主要原因是病灶清除與肛門功能保護(hù)兩者權(quán)重難以平衡。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）采用閉式吻合器切除痔上方黏膜，通過(guò)“提拉”和“斷流”達(dá)到治療目的，PPH術(shù)的切除范圍是痔上黏膜一周，理論上應(yīng)當(dāng)是治療環(huán)狀混合痔的理想術(shù)式。但近年來(lái)對(duì)該手術(shù)爭(zhēng)議較多，主要由于其復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥多[1]。有學(xué)者提出降低PPH術(shù)吻合口高度可減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)聯(lián)合外痔處理可減少術(shù)后皮贅及提高患者滿意度[2]。但降低吻合口高度的程度仍未有定論，而對(duì)外痔的處理多基于術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而采用不同方法。

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）是在PPH術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種術(shù)式[3]。TST術(shù)通過(guò)特制的肛門鏡（單開(kāi)口、雙開(kāi)口或三開(kāi)口）選擇性切除痔的突出黏膜，同時(shí)保留切除病變黏膜間的正常組織，但肛門鏡開(kāi)口位置設(shè)計(jì)固定，操作靈活度欠佳，TST術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較PPH術(shù)少，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究觀察[4-5]。

齒狀線以下至肛緣皮膚為解剖學(xué)肛管，覆蓋有復(fù)層扁平上皮。該部分肛管上皮過(guò)度缺損可引起瘢痕增生，重者導(dǎo)致肛門狹窄。該部分由疼痛敏感的骶神經(jīng)支配。當(dāng)肛門受到外界刺激時(shí)，會(huì)引起肌肉痙攣，產(chǎn)生劇烈疼痛。此外，過(guò)多的肛管上皮損傷也可導(dǎo)致肛門分泌物增多、無(wú)法控制，閉合功能障礙和肛門感覺(jué)敏感度下降，以及肛門潮濕等表現(xiàn)[6]。因此，在處理環(huán)狀混合痔時(shí)盡可能保留解剖學(xué)肛管上皮對(duì)肛門功能的保護(hù)及減輕術(shù)后疼痛具有重要的臨床意義。本研究采用改良TST術(shù)聯(lián)合完全肛管上皮保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年9月至2019年12月常熟市中醫(yī)院肛腸科收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的80例環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。治療組中男性14例，女性26例；年齡（51.8±17.6）歲；病程（14.3±1.3）年；Ⅲ度內(nèi)痔27例，Ⅳ度內(nèi)痔13例。對(duì)照組中男性18例，女性22例；年齡（49.4±19.7）歲；病程（15.1±1.3）年；Ⅲ度內(nèi)痔32例，Ⅳ度內(nèi)痔8例。兩組患者性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過(guò)常熟市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（2）年齡18～65歲。（3）同意長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛周疾病手術(shù)史。（2）合并直腸癌、直腸息肉、結(jié)核、克羅恩病等其他疾病，或伴有肛門形態(tài)與功能異常。（3）急性炎性或血栓性外痔。（4）妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期患者。（5）合并心腦血管、肝腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用改良TST術(shù)聯(lián)合完全肛管上皮保留術(shù)。根據(jù)內(nèi)痔的數(shù)量、大小、位置及分布選擇單開(kāi)口、雙開(kāi)口或三開(kāi)口肛門鏡，充分?jǐn)U肛后，將石蠟油潤(rùn)滑后的肛門鏡置入肛門，拔出內(nèi)筒，調(diào)整肛門鏡，直至使需要切除的痔上黏膜在窗口中充分暴露，肛門鏡固定于肛門上，在齒狀線上2 cm處使用7號(hào)絲線行黏膜及黏膜下層分段式荷包縫合。吻合器完全打開(kāi)后，將釘砧頭置入肛門內(nèi)至荷包縫合部位上方，穿過(guò)荷包縫合線，拉動(dòng)荷包縫合線打結(jié)，持續(xù)牽引，使黏膜進(jìn)入吻合器，旋緊吻合器的尾翼，擊發(fā)并固定吻合器30 s，松開(kāi)吻合器，取出釘砧頭，用7號(hào)絲線結(jié)扎黏膜橋兩端“貓耳”，充分止血后取出肛門鏡。對(duì)吻合器未處理的輕度內(nèi)痔痔核，以5 mL注射器抽取聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL:100 mg）于黏膜松弛處作黏膜下層高低位注射。后用血管鉗夾起外痔兩端，使用皮刀在肛皮線做弧形切口，如有嚴(yán)重曲張靜脈團(tuán)，則從切口處行潛行剝離，修剪皮緣至平整，用3-0可吸收線做切口主體褥式縫合，切口兩端使用4-0薇喬可吸收線縫合。術(shù)終査無(wú)出血，納入太寧栓兩枚，并加壓包扎。切除黏膜組織送病理。

1.3.2 對(duì)照組 采用Milligan-Morgan術(shù)。麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒鋪巾，指診并擴(kuò)肛，顯露痔核。將準(zhǔn)備切除痔核的內(nèi)痔與外痔部分各以一把無(wú)創(chuàng)鉗提起，沿外痔遠(yuǎn)端的肛緣皮膚處用剪刀作一微小尖端向外的“V”形切口，沿著黏膜下間隙鈍性分離痔核至齒狀線上內(nèi)痔基底部，用血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，于鉗下的內(nèi)痔基底部用7號(hào)絲線結(jié)扎，在線結(jié)外上方約5 mm處剪除痔組織。同法處理其他各區(qū)域痔核，需注意結(jié)扎點(diǎn)不可在同一個(gè)平面，各切口之間仍需保留足夠的皮橋。依據(jù)環(huán)狀混合痔內(nèi)痔區(qū)痔核的自然分界，分組進(jìn)行處理，可作3～5個(gè)痔段的多區(qū)段的外切內(nèi)扎。充分止血后，止血材料嵌入創(chuàng)腔，無(wú)菌紗布加壓包扎固定。術(shù)后24 h內(nèi)控制排糞，術(shù)日半流質(zhì)飲食，次日正常進(jìn)食。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予常規(guī)對(duì)癥處理，靜滴抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第一天開(kāi)始常規(guī)換藥，稀釋碘伏棉球清潔創(chuàng)面，黃芩油紗填入引流，換藥至創(chuàng)口愈合。兩組患者術(shù)后處理方式相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（根據(jù)紗布的使用數(shù)量，每塊紗布代表5 mL失血量）。

（2）分別于術(shù)后當(dāng)天、首次排糞、術(shù)后第一天采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估肛門疼痛程度，0分為無(wú)疼痛，10分為疼痛最明顯。

（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（肛緣水腫、尿潴留、術(shù)后大出血及肛門狹窄）的發(fā)生情況。①于術(shù)后一周采用肛緣水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)肛緣水腫程度：Ⅰ度指局部未見(jiàn)水腫（0分）；Ⅱ度指局部輕度水腫，對(duì)活動(dòng)影響較小，水腫占肛門1/4周（2分）；Ⅲ度指局部中度水腫，活動(dòng)輕微受限，創(chuàng)面疼痛加重，水腫占肛門1/2周（4分）；Ⅳ度指局部重度水腫，嚴(yán)重影響活動(dòng)，創(chuàng)面疼痛較重，水腫占肛門1/2周以上（6分）。②尿潴留：因手術(shù)原因排尿困難，需行導(dǎo)尿術(shù)輔助排尿者。③術(shù)后大出血：術(shù)后手術(shù)部位出血，需行出血點(diǎn)縫扎術(shù)的患者。④分別于術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)肛門狹窄發(fā)生情況，直腸指診時(shí)肛門口順應(yīng)性和自然彈性消失，示指不能順利通過(guò)肛門。

（4）于術(shù)后6個(gè)月采用Wexner肛門失禁評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較兩組肛門功能。

（5）于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)兩組療效。療效評(píng)價(jià)：治愈指癥狀消失，痔核消失；好轉(zhuǎn)指癥狀改善，痔核縮??；未愈指癥狀、體征均無(wú)變化[9]。

（6）術(shù)后6個(gè)月采用自擬問(wèn)卷比較兩組患者滿意度，以100分為滿分：非常滿意90～100分、較滿意70～89分、基本滿意60～69分、不滿意0～59分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 ±s

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 ±s

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）tP 58.7±11.0 53.7±12.2 1.92511.903 0.0580.013 17.3±6.1 39.5±10.1手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL

2.2 兩組肛門疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后當(dāng)天肛門VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組術(shù)后首次排糞及術(shù)后第一天肛門VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛門疼痛程度比較 分，±s

表2 兩組肛門疼痛程度比較 分，±s

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）tP VAS評(píng)分術(shù)后當(dāng)天3.6±1.2 4.1±1.4 1.652 0.103首次排糞3.8±0.9 4.4±0.8 3.172 0.002術(shù)后第一天2.8±0.9 3.3±0.8 2.530 0.013

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后肛緣水腫評(píng)分、尿潴留發(fā)生率、術(shù)后大出血發(fā)生率、肛門狹窄發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后6個(gè)月的肛門功能、滿意度及療效比較

術(shù)后6個(gè)月，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組Wexner失禁評(píng)分低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 （續(xù)）

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月的肛門功能、滿意度及療效比較

3 討論

與PPH術(shù)相比，TST術(shù)對(duì)痔上黏膜進(jìn)行選擇性切除，一方面可減少吻合釘引發(fā)黏膜組織的過(guò)度反應(yīng)，另一方面被保留的黏膜橋在吻合面形成一個(gè)彈性代償區(qū)，患者排糞時(shí)直腸順應(yīng)性更好，且創(chuàng)傷更小，并可降低PPH術(shù)后諸多并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。但在環(huán)狀混合痔的治療中，TST術(shù)往往由于其切除范圍有限，對(duì)痔核的“提拉”“懸吊”效果一般，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[11]。在改良TST術(shù)中，通過(guò)選擇齒狀線上2 cm為荷包縫合高度，內(nèi)痔部分切除術(shù)中切除黏膜間的正常黏膜保留良好，未經(jīng)治療的內(nèi)痔采用局部注射聚桂醇硬化劑[12-13]，可在最大程度地保護(hù)肛門功能的同時(shí)對(duì)病理性肛墊組織進(jìn)行修復(fù)性治療。

外痔切除術(shù)后必然給患者帶來(lái)疼痛，尤其在術(shù)后麻醉效果消失后和排糞時(shí)明顯，這種疼痛是痔病患者懼怕手術(shù)的最主要原因。術(shù)后劇烈疼痛還會(huì)引起尿潴留、排糞恐懼等，齒狀線以下的皮膚黏膜由軀體神經(jīng)支配，且上皮組織神經(jīng)末梢豐富，對(duì)痛覺(jué)刺激極其敏感，Milligan-Morgan手術(shù)對(duì)外痔剝離切除，暴露的切口常由于糞塊、分泌物及切口處理不當(dāng)引起炎性水腫，此外，術(shù)中切除痔核組織過(guò)深，包括部分括約肌組織，在炎性刺激下括約肌痙攣，疼痛劇烈[14]。筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)了完全肛管上皮保留術(shù)[15-16]。手術(shù)方法是選在肛皮線做弧形切口，適形切除外痔，從切口入路，局部剝離皮下曲張靜脈團(tuán)。對(duì)弧形切口做褥式縫合，以完全保留肛管上皮。通過(guò)對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)，達(dá)到切口愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、患者滿意度高的效果。

在環(huán)狀混合痔手術(shù)中如何更好地保護(hù)肛門功能、提高治愈率是肛腸外科研究的重點(diǎn)。痔病術(shù)中建議盡量保留皮橋，至少保留肛管上皮的五分之二，但遇到嵌頓性環(huán)狀混合痔、嚴(yán)重肛管外傷、皮贅外痔炎性水腫等急癥時(shí)，若要達(dá)到良好治療效果，需廣泛切除肛管上皮[17]。解剖學(xué)肛管覆蓋之上皮為復(fù)層扁平上皮，以括約肌間溝為分界，上方至齒狀線為不角化或輕度角化的復(fù)層扁平上皮，此處上皮有色素細(xì)胞而無(wú)內(nèi)分泌細(xì)胞，固有層沒(méi)有皮膚的附屬結(jié)構(gòu)，如毛囊、皮脂腺和汗腺等，即變異皮膚，下方上皮逐漸變成角化的復(fù)層扁平上皮，并有毛囊和汗腺，即正常皮膚。其中未角化的復(fù)層扁平上皮的淺層細(xì)胞含角蛋白較少，此類上皮具有很強(qiáng)的機(jī)械保護(hù)作用和較強(qiáng)的再生修復(fù)能力。皮膚小面積損傷可在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)皮膚再生，切口愈合而不留瘢痕。但若創(chuàng)面切口大而深，新生上皮無(wú)法及時(shí)覆蓋切口，則由致密的結(jié)締組織形成瘢痕，瘢痕無(wú)彈性，瘢痕過(guò)多過(guò)大會(huì)導(dǎo)致糞塊難下甚至肛門狹窄[18]。高野術(shù)式是公認(rèn)的肛管上皮保留術(shù)式[19]，該手術(shù)是日本學(xué)者高野正博在1989年根據(jù)肛管后墊學(xué)說(shuō)提出的，它通過(guò)啞鈴狀的切口設(shè)計(jì)，將外痔和內(nèi)痔處切得稍寬，在解剖學(xué)肛管處切得稍窄，保留盡可能多的肛管上皮。在國(guó)內(nèi)外主流手術(shù)中，關(guān)于肛管上皮保護(hù)的臨床報(bào)道較少，報(bào)道對(duì)于手術(shù)細(xì)節(jié)描述欠詳細(xì)，現(xiàn)有的相關(guān)臨床報(bào)道暫無(wú)完整保留肛管上皮的手術(shù)規(guī)范及臨床研究[20-22]。

采用改良TST術(shù)聯(lián)合完全肛管上皮保留術(shù)在處理內(nèi)痔時(shí)選用創(chuàng)傷性相對(duì)較低的改良TST術(shù)，在處理外痔時(shí)，對(duì)解剖學(xué)肛管上皮進(jìn)行完全保留，對(duì)環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療具有重要意義。本研究結(jié)果表明，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（肛緣水腫、尿潴留、術(shù)后大出血及肛門狹窄）及術(shù)后當(dāng)天肛門VAS評(píng)分方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后首次排糞及術(shù)后第一天肛門VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，在門診對(duì)患者肛門功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示治療組對(duì)術(shù)后肛門功能的保護(hù)更有優(yōu)勢(shì)，且患者滿意度更高（均P＜0.05）。但本研究存在一定不足如為單中心研究，納入病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短（6個(gè)月）。

綜上所述，采用改良TST術(shù)聯(lián)合完全肛管上皮保留術(shù)治療環(huán)狀混合痔在減輕肛門疼痛、保護(hù)肛門功能及提高患者滿意度方面有一定優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。