低位直腸癌腹腔鏡根治術后預防性末端回腸造口回納失敗的影響因素分析*

史超，鐘玉兵，董旭強，金芝祥，張國強

宜興市人民醫(yī)院普外科 江蘇宜興 214200

據(jù)報道，近年來國內(nèi)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，約占結直腸癌的60%～70%，主要以中低位直腸癌為主，男性發(fā)病率高于女性，早期臨床癥狀缺乏典型性，大部分患者就診時已達中晚期，死亡率亦呈上升趨勢[1]。腹腔鏡直腸癌根治術憑借微創(chuàng)、圍手術期并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，在直腸癌根治手術中占據(jù)著重要地位[2]。而對于低位直腸癌，主要以腹會陰切除術為經(jīng)典術式，但手術創(chuàng)傷較大，且永久性造口大大降低了患者術后生活質量，大部分患者均不愿接受因永久性造口所致生活習慣的改變[3]。目前已有研究證實預防性末端回腸造口在腹腔鏡低位直腸癌根治術中具有重要的應用價值，可有效減輕圍手術期應激與減少創(chuàng)傷，降低術后吻合口漏發(fā)生率，加快患者術后恢復速度，促進肛門功能早期恢復[4-5]。但也有報道認為，低位直腸癌患者術后預防性回腸造口存在無法回納而成為永久性造口的風險，永久性造口率高達6.1%～27.5%，目前鮮有報道探討低位直腸癌腹腔鏡根治術后預防性末端回腸造口回納失敗的危險因素[6]。為此，本研究通過回顧性分析我院接受腹腔鏡低位直腸癌根治術+預防性末端回腸造口術的108例低位直腸癌患者的臨床資料，探討預防性末端回腸造口回納失敗的獨立影響因素，旨在為臨床減少永久性造口提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年6月于我院接受腹腔鏡低位直腸癌根治術+預防性末端回腸造口術的108例低位直腸癌患者的臨床資料，所有患者均排除手術相關禁忌證，術前簽署知情同意書。108例患者中，男性70例，女性38例；年齡35～85歲，平均（56.8±10.2）歲；有吸煙史56例；有腹部手術史22例；合并基礎疾?。?～2種78例，≥3種30例；腫瘤直徑：＜5 cm 84例，≥5cm 24例；腫瘤下緣距齒狀線距離：＜5 cm 49例，≥5 cm 59例；浸潤深度：T0～T2期89例，T3～T4期19例；淋巴結轉移35例；遠處轉移16例；術前放化療19例。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參照《內(nèi)科腫瘤學（第2版）》[7]及結合病理檢查確診為低位直腸腺癌；（2）患者保肛意愿強烈，均耐受手術治療，手術方式均為低位前切除；（3）術前肛管直腸測壓顯示肛門括約肌功能正常。排除標準：（1）合并心、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等嚴重基礎疾?。唬?）因腫瘤引起急性腸梗阻或腸穿孔等情況必須行急診手術；（3）合并其他內(nèi)分泌或代謝性疾病，如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胰島素瘤等；（4）重度肥胖或重度營養(yǎng)不良者；（5）同時性多原發(fā)癌、復發(fā)性低位直腸癌；（6）家族性腺瘤性息肉??；（7）合并精神障礙；（8）需聯(lián)合臟器切除；（9）合并免疫性或炎癥性疾病，如自身免疫性疾病、炎性腸病等。

1.3 手術方法

腹腔鏡低位直腸癌根治術嚴格按照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南（2008版）》[8]進行。預防性末端回腸造口：留取右下腹切口（麥氏點附近），自切口處拖出距回盲部20～30 cm處的末端回腸，行末端回腸造口術。術后3～6個月，患者返院實施造口還納術。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計并分析納入患者的基本資料、病變特征及相關治療情況，包括性別、年齡、吸煙史、合并基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病、高脂血癥等）、腹部手術史、腫瘤直徑、腫瘤下緣距齒狀線距離、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、術前放化療。實施造口還納術后持續(xù)隨訪1年，分析預防性末端回腸造口回納失敗發(fā)生情況及其影響因素。預防性末端回腸造口回納失?。盒g后1年內(nèi)預防性末端回腸造口無法回納或回納后6個月內(nèi)再次行造口術[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納情況

108例患者均順利完成腹腔鏡低位直腸癌根治術+預防性末端回腸造口術，術后1年內(nèi)有15例患者預防性末端回腸造口回納失敗，占13.9%，歸為回納失敗組；其余93例患者預防性末端回腸造口回納成功，占86.1%，歸為回納成功組。

2.2 低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的單因素分析

單因素分析結果顯示：回納失敗組浸潤深度為T3～T4期、合并遠處轉移、接受術前放化療患者比例高于回納成功組（均P＜0.05），兩組年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病、腹部手術史、腫瘤直徑、腫瘤下緣距齒狀線距離、淋巴結轉移情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.3 低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的多因素Logistic回歸分析

以術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納結果為因變量，以浸潤深度、遠處轉移、術前放化療為自變量，納入Logistic回歸分析模型進行量化賦值，賦值方案見表2。結果顯示：浸潤深度為T3～T4期、合并遠處轉移、接受術前放化療是低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的獨立影響因素（均P＜0.05），見表3。

表1 低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的單因素分析 n

表2 量化賦值表

表3 低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前低位直腸癌主要以根治切除腫瘤、盡量保留肛門及泌尿生殖功能、降低復發(fā)率、延長生存期為治療目標，而腹會陰切除術是治療該病的經(jīng)典術式之一，雖可切除包括肛門、直腸及其上游在內(nèi)可能存在轉移的區(qū)域，降低腫瘤局部復發(fā)率，但永久性造口會引起性功能及排尿功能障礙，嚴重影響患者生活質量[9-10]。目前臨床已證實腹腔鏡低位直腸癌根治術微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，具有切口小、創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、胃腸道功能恢復速度快、術后住院時間短等優(yōu)勢，能夠降低腫瘤局部復發(fā)率、提高術后遠期生存率[11-12]。而對于擇期行腹腔鏡低位直腸癌根治性保肛手術的患者，術中行預防性末端回腸造口可暫時性流轉糞便，緩解腸液對吻合口的刺激，減少吻合口張力，促進吻合口愈合，降低吻合口漏發(fā)生率，改善肛門功能，并可較快恢復腸道功能，利于對患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進術后快速康復，提高近期及遠期生活質量[13]。但目前關于低位直腸癌腹腔鏡根治術后預防性末端回腸造口回納失敗影響因素的臨床相關報道鮮有，故本文針對此方面展開初步探討。

本研究結果顯示，浸潤深度為T3～T4期、合并遠處轉移是低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的獨立影響因素。晚期腫瘤患者出現(xiàn)腫瘤殘留或局部腫瘤復發(fā)的風險較高，普遍需接受周期性化療，故腫瘤局部晚期或伴遠處轉移的低位直腸癌患者回腸造口回納失敗可能性較大。王慶濤等[14]發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤深度、遠處轉移是低位直腸癌患者術后2年預防性腸造口回納失敗的危險因素，與本次研究結果存在一定相似之處。

此外，本研究結果顯示，接受術前放化療是低位直腸癌患者術后1年內(nèi)預防性末端回腸造口回納失敗的獨立影響因素，與既往報道[15]相符。T3～T4期低位直腸癌患者通常需接受術前放化療，而術前放化療后患者腹盆腔易水腫粘連，嚴重情況下可能造成回腸造口關閉，增加預防性末端回腸造口回納失敗概率[16]。

本次研究存在一定不足：（1）本研究為回顧性分析；（2）納入樣本量較少；（3）納入分析樣本中，造口回納失敗率較低，文中兩組樣本量差異較大，可能會對研究結果的分析產(chǎn)生一定的影響。因此在后續(xù)的研究中仍需要擴大樣本量、減少樣本納入偏倚，以進一步探討低位直腸癌腹腔鏡根治術后預防性末端回腸造口回納失敗的影響因素，為臨床提供更加詳細、可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，浸潤深度為T3～T4期、合并遠處轉移、接受術前放化療均與低位直腸癌腹腔鏡根治術后預防性末端回腸造口回納失敗密切相關，臨床應予以足夠重視。