肛周膿腫單純切開(kāi)引流術(shù)后發(fā)生肛瘺的危險(xiǎn)因素分析*

許曼，許愿，吳人杰，黃曉琳，陶冉，吳炯

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

肛管直腸周?chē)撃[，簡(jiǎn)稱(chēng)肛周膿腫，多因肛管直腸周?chē)g隙發(fā)生急、慢性化膿性感染而形成。肛周膿腫多急需行手術(shù)治療[1]。臨床常用手術(shù)方式包括單純切開(kāi)引流術(shù)和一次性根治手術(shù)。目前對(duì)于肛周膿腫是行單純切開(kāi)引流術(shù)還是一次性根治術(shù)仍存在爭(zhēng)議。一次性根治術(shù)的好處在于可降低肛瘺的發(fā)生率，但可能因膿腫的復(fù)雜性或術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足，造成醫(yī)源性損傷，影響括約肌功能，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致肛門(mén)失禁。炎癥狀態(tài)下很容易造成假瘺管及假的內(nèi)口，只有1/3的病例能找到明確的內(nèi)口[2]。單純切開(kāi)引流術(shù)是處理急性期肛周膿腫的有效辦法，也是臨床常用治療手段，雖然可以避免術(shù)中的過(guò)度損傷，但是術(shù)后一旦發(fā)生肛瘺，則需行二次手術(shù)。相關(guān)研究提示，克羅恩病、腸易激綜合征、深部膿腫切開(kāi)引流術(shù)后引流不暢、不良生活方式及飲食習(xí)慣、細(xì)菌感染是肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的高危因素[3-9]。分析肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的危險(xiǎn)因素可為預(yù)防肛周膿腫術(shù)后肛瘺的發(fā)生提供參考依據(jù)。因此，本研究分析本院2014年3月至2018年12月收治的879例首診為肛周膿腫并行切開(kāi)引流術(shù)患者的臨床資料，以探討肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2014年3月至2018年12月收治的996例首診為肛周膿腫并行切開(kāi)引流術(shù)患者為研究對(duì)象，隨訪(fǎng)過(guò)程中脫落117例，最終分析879例患者的臨床資料。879例患者中，男性746例，女性133例；年齡11～89歲，平均（42.1±14.3）歲；有糖尿病史73例；膿腫點(diǎn)位（分為后側(cè)和兩側(cè)，以后正中感染來(lái)源的膿腫為后側(cè)，其余部位的膿腫為兩側(cè)）：后側(cè)211例，兩側(cè)668例；合并發(fā)熱365例；有吸煙史134例；術(shù)前使用抗生素388例；既往有肛周膿腫病史106例。所有患者均排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前簽署手術(shù)治療知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）我院首診確診肛周膿腫病例，年齡不限；（2）手術(shù)方式為單純切開(kāi)引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特異性感染及外傷所致肛周膿腫；（2）肛門(mén)狹窄等形態(tài)異常及功能障礙；（3）合并炎性腸病、肛周濕疹、肛門(mén)直腸腫瘤、結(jié)核；（4）既往肛瘺史。

1.3 分組

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肛瘺分為發(fā)生肛瘺組和未發(fā)生肛瘺組。當(dāng)患者出現(xiàn)以下任意一種情況即可定義為發(fā)生肛瘺，歸為發(fā)生肛瘺組：（1）原手術(shù)部位出現(xiàn)反復(fù)腫脹、疼痛或溢膿溢液等癥狀，于外院或我院行肛瘺根治術(shù)；（2）影像學(xué)檢查（B超、MRI）提示肛瘺形成；（3）出院后未進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)的患者，采用電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)內(nèi)容包括原手術(shù)部位是否出現(xiàn)腫脹、疼痛或溢膿溢液等癥狀，即使最后癥狀自行緩解，只要出現(xiàn)過(guò)上述任意一種情況即視為發(fā)生肛瘺。如果患者在隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)上述情況則歸為未發(fā)生肛瘺組。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均在臨床診斷為肛周膿腫后24小時(shí)內(nèi)行切開(kāi)引流術(shù)，對(duì)于部分復(fù)雜性膿腫及高位膿腫患者，予術(shù)前B超或MRI進(jìn)行膿腫定位。根據(jù)膿腫位置，患者采取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，術(shù)中仔細(xì)探查膿腫范圍及與肛管及內(nèi)外括約肌的關(guān)系；根據(jù)膿腫范圍，做放射狀單切口或者多切口引流；術(shù)中搔刮膿腔，術(shù)后根據(jù)膿腔深度選擇不同長(zhǎng)度引流條充分引流，每日換藥?；颊吒腥究刂?，局部引流通暢，即可出院。

1.5 研究方法

對(duì)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，比較發(fā)生肛瘺組和未發(fā)生肛瘺組的臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)熱、糖尿病史、吸煙史、術(shù)前使用抗生素、既往膿腫病史、膿腫點(diǎn)位等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的情況

996例患者均順利完成切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)3～62個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為31（13，45）個(gè)月，脫落117例，脫落率為11.7%，最終共879例患者納入分析。879例患者中，641例（72.9%）患者術(shù)后發(fā)生肛瘺，余238例（27.1%）患者術(shù)后未發(fā)生肛瘺。

2.2 影響肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：發(fā)生肛瘺組的60歲以下及男性患者比例高于未發(fā)生肛瘺組（均P＜0.05），兩組有糖尿病史、不同膿腫點(diǎn)位、發(fā)熱、有吸煙史、術(shù)前使用抗生素、既往有肛周膿腫病史患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的單因素分析n

表1 （續(xù)）

2.3 影響肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的多因素Logistic回歸分析

以肛周膿腫術(shù)后是否發(fā)生肛瘺（發(fā)生肛瘺=1，未發(fā)生肛瘺=0）為因變量，以性別（女性=1，男性=0）和年齡（≥60歲=1，＜60歲=0）為自變量，納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：男性和年齡＜60歲是肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)病，發(fā)生原因主要是肛管、肛門(mén)、直腸周?chē)?xì)菌感染，若不及時(shí)采取處理措施，膿腫擴(kuò)散可能會(huì)引發(fā)中毒性休克、膿毒癥等嚴(yán)重后果。切開(kāi)引流術(shù)和一次性根治術(shù)是臨床治療肛周膿腫的常用方式。但部分行單純切開(kāi)引流術(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肛瘺，需行二次手術(shù)。而本研究結(jié)果顯示的單純切開(kāi)引流術(shù)術(shù)后肛瘺發(fā)生率為72.9%，約3/4患者需行二次手術(shù)，與相關(guān)研究的結(jié)果相似[10-11]。但部分國(guó)外研究顯示肛周膿腫單純切開(kāi)引流術(shù)后肛瘺發(fā)生率較低，如Sahnan等[12]報(bào)道術(shù)后肛瘺發(fā)生率為15.5%，Ramanujam等[13]報(bào)道術(shù)后肛瘺發(fā)生率為3.13%，Akkapulu等[14]報(bào)道術(shù)后肛瘺發(fā)生率為11.8%。分析其中可能的原因是隨訪(fǎng)時(shí)間短或?qū)Ω刂苣撃[患者術(shù)中探及內(nèi)口或瘺管者行一次性根治術(shù)，降低了術(shù)后發(fā)生肛瘺的比例。

本研究得出男性和年齡＜60歲是肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[15-16]提出，＜40歲患者肛周膿腫術(shù)后肛瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，其發(fā)生率為≥40歲患者的2倍以上。本研究結(jié)果與之相似，提示年輕患者肛周膿腫單純切開(kāi)引流術(shù)后更易發(fā)生肛瘺。此外，性別也是肛瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]，男性的肛周膿腫和肛瘺發(fā)生率更高，肛周膿腫患者中69.3%為男性，術(shù)后發(fā)生肛瘺患者約2/3為男性[17]。這可能與性激素水平有關(guān)[18]。還有研究認(rèn)為，合并腸易激綜合征、炎性腸病特別是克羅恩病、既往有肛周膿腫病史、深部膿腫、不良生活方式及飲食習(xí)慣等也是術(shù)后發(fā)生肛瘺的危險(xiǎn)因素，括約肌間膿腫和坐骨直腸窩膿腫更容易形成肛瘺[12,19]。但本次研究并未發(fā)現(xiàn)包括既往肛周膿腫病史在內(nèi)的其他因素與患者術(shù)后肛瘺的發(fā)生有相關(guān)性。

此次研究存在一定的局限性：一是肛周膿腫的臨床特點(diǎn)為發(fā)病急，疼痛劇烈，還可伴有全身感染的急重癥表現(xiàn)，往往需要即刻行膿腫切開(kāi)引流術(shù)來(lái)控制感染，導(dǎo)致部分患者缺乏影像學(xué)的客觀(guān)評(píng)估；二是本研究屬于回顧性研究，留存于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中患者的聯(lián)系電話(huà)或缺失，或有變動(dòng)，以至于出現(xiàn)失訪(fǎng)的情況，有一定脫失率，可能會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)分析產(chǎn)生一定的影響。后續(xù)可以進(jìn)一步深入研究，通過(guò)更完善的臨床資料來(lái)提供更高級(jí)別的證據(jù)支持。

綜上所述，男性和年齡＜60歲是肛周膿腫術(shù)后發(fā)生肛瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可根據(jù)患者是否合并危險(xiǎn)因素合理選擇肛周膿腫的手術(shù)方式，以為患者帶來(lái)最大獲益。