肛門良性疾病術(shù)前結(jié)直腸息肉檢出率及發(fā)生風(fēng)險因素分析*

黃曉琳，陶冉，許愿，許曼，吳人杰，龔恬韻，李志成，吳炯

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

隨著社會發(fā)展和人們生活水平提高，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[1]，發(fā)病年齡也有年輕化的趨勢[2]。切除結(jié)直腸容易惡變的息肉，有助于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[3]，國內(nèi)外指南[4-6]均建議對各類癌癥開展早篩查、早預(yù)防工作。結(jié)腸鏡是診斷結(jié)直腸息肉的首選方法，及時發(fā)現(xiàn)、及早治療結(jié)直腸息肉可以緩解由息肉引起的癥狀，預(yù)防結(jié)直腸息肉發(fā)生惡變，從而降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率。經(jīng)調(diào)查研究人口學(xué)特征發(fā)現(xiàn)：城市地區(qū)40歲以上男性、患有代謝綜合征、家族性息肉病或腸癌史、吸煙飲酒史，體重超重、飲食偏好高脂肪高蛋白類、進(jìn)食過熱過量咖啡、缺鈣、容易緊張焦慮和長期便秘等是發(fā)生結(jié)直腸息肉的危險因素[7]?，F(xiàn)有的結(jié)腸鏡篩查多以老年人[8]、社區(qū)居民[9]、在內(nèi)窺鏡室接受腸鏡檢查的患者[10]、消化科患者[11]、體檢人群[12]等為對象，針對肛門良性疾病患者行結(jié)腸鏡篩查的研究報告少見，而在本中心的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)肛門良性疾病患者有一定比例的結(jié)直腸息肉發(fā)生率。本研究旨在探討這一群體中結(jié)直腸息肉發(fā)生的相關(guān)因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2019年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)的肛門良性疾?。ㄖ獭⒏丿?、肛周膿腫、肛裂等）患者2 104例作為研究對象，其中術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查985例，排除多次（≥2）行結(jié)腸鏡檢查242例、未到達(dá)回盲部26例，最后納入717例資料完整的患者。本組病例中男性443例，女性274例；年齡16～80歲，平均（44.7±14.2）歲。行結(jié)腸鏡檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為混合痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂等肛門良性疾??；（2）初次行結(jié)腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸鏡未到達(dá)回盲部；（2）病歷資料不齊全。

1.3 方法

患者行電子結(jié)腸鏡檢查前1天進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）2袋加入3 000 mL水中，于檢查前4 h開始服用，分次口服，首次600 mL，以后每隔10～15 min服用250 mL，直至服完，肛門排出清水。電子結(jié)腸鏡檢查進(jìn)鏡至回盲部，然后邊退鏡邊進(jìn)行全結(jié)腸觀察，明確息肉數(shù)目和解剖部位，測量大小和觀察基底特征，必要時取標(biāo)本送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；患者年齡與息肉發(fā)生率之間的相關(guān)性采用趨勢χ2分析；納入單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學(xué)意義和有臨床意義的自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

717例患者中153例檢出結(jié)直腸息肉（結(jié)腸息肉125例，直腸息肉28例），息肉檢出率為21.3%；息肉直徑＜1 cm 132例，≥1 cm 21例；單發(fā)性息肉111例，多發(fā)性息肉42例。不同疾病結(jié)直腸息肉檢出情況：329例肛瘺患者檢出息肉61例，檢出率為18.5%，365例痔患者檢出息肉87例，檢出率23.8%；18例肛裂患者檢出息肉4例，檢出率為22.2%；5例肛周膿腫患者檢出息肉1例，檢出率為20%，經(jīng)分析，不同肛門良性疾病之間結(jié)直腸息肉檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。檢出結(jié)直腸息肉的患者中48例予直接咬除、8例電凝灼燒術(shù)、66例活檢咬除送病理、3例套圈器電切除送病理、9例EMR切除送病理、19例未處理。78例息肉組織送病理檢查，其中增生性息肉34例，管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變41例，管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變1例，炎性增生性息肉伴部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變2例。除153例結(jié)直腸息肉外，另檢出1例惡性腫瘤、29例結(jié)直腸炎。

2.2 發(fā)生結(jié)直腸息肉的單因素分析

將研究對象按照年齡、性別、有無高血壓病、有無糖尿病、有無腹瀉史、有無便秘史進(jìn)行分組，比較不同患者結(jié)直腸息肉檢出率并進(jìn)行單因素分析。年齡、性別、有無高血壓病、有無糖尿病、有無便秘史比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），有無腹瀉史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。將患者年齡與息肉發(fā)生率行線性關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果趨勢χ2值為66.287、P＜0.001，說明結(jié)直腸息肉的發(fā)生率隨著年齡增大呈上升趨勢。

表1 患者發(fā)生息肉相關(guān)因素單因素分析結(jié)果 n（%）

表1 （續(xù)）

2 .3發(fā)生結(jié)直腸息肉的多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果及臨床觀察，對可能的危險因素進(jìn)行賦值（表2），然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表3。其中性別、有無高血壓病、年齡是患者發(fā)生結(jié)直腸息肉的獨立影響因素，男性、有高血壓病、年齡30歲以上患者更容易發(fā)生結(jié)直腸息肉。以＜30歲年齡組作為基準(zhǔn)組，其余四個年齡組發(fā)生息肉的風(fēng)險均高于基準(zhǔn)組，且年齡越大發(fā)生息肉的風(fēng)險越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 多因素分析賦值表

表3 發(fā)生結(jié)直腸息肉多因素Logistic回歸分析

3 討論

結(jié)直腸癌被認(rèn)為是高發(fā)病率和死亡率的主要公共衛(wèi)生問題[13]。其在我國呈高發(fā)趨勢，在2014年惡性腫瘤發(fā)病率中排第三位[14]。研究表明，結(jié)腸鏡的普查并息肉摘除可使大腸癌的病死率下降90%以上[15]。2019年9月，國家衛(wèi)生健康委員會等部門聯(lián)合頒發(fā)了《健康中國行動——癌癥防治實施方案（2019—2022年）》[16]，提出了癌癥的“早診早治推廣行動”方案，而結(jié)腸鏡的檢查對于結(jié)直腸息肉的早診早治是非常有價值的。

本研究通過回顧性分析本中心一年內(nèi)住院手術(shù)的肛門良性疾病患者術(shù)前結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)初次接受結(jié)腸鏡檢查患者結(jié)直腸息肉檢出率為21.3%，低于老年人[8]、內(nèi)窺鏡檢查患者[10]等群體，但本研究納入對象為無癥狀患者，所以仍應(yīng)引起重視。

本研究還顯示，結(jié)直腸息肉的發(fā)生率隨著年齡增大呈明顯上升的趨勢，同時結(jié)直腸息肉的發(fā)病率有年輕化的趨勢。2008年美國三個醫(yī)學(xué)協(xié)會[4]僅建議50歲以上的普危人群進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，而2018年美國癌癥協(xié)會[5]經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)45～49歲人群結(jié)直腸癌發(fā)病率與65～74歲人群接近，故推薦45歲以上人群應(yīng)進(jìn)行腸癌篩查、盡早干預(yù)，以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。我國目前的結(jié)直腸癌篩查相關(guān)指南推薦意見不一致，在推薦內(nèi)容方面存在著一定差異：有4部指南推薦的篩查年齡范圍為50～74歲（或75歲），1部指南推薦在40～74歲人群中開展篩查[6]。根據(jù)本次研究的結(jié)果，在患有肛門良性疾病的患者中，40～49歲年齡組結(jié)直腸息肉檢出率達(dá)16%，發(fā)生風(fēng)險是30歲以下年齡組的3.276倍，因此我們建議40歲以上無癥狀人群應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，男性結(jié)直腸息肉的檢出率遠(yuǎn)高于女性，60歲及以上者息肉檢出率在各年齡段中最高，與已有的研究結(jié)果相似[10]。Slattery等[17]研究發(fā)現(xiàn)在女性絕經(jīng)后無雌激素治療干預(yù)的情況下罹患結(jié)直腸癌的概率增加，這可能與雌激素的保護(hù)作用有關(guān)。值得注意的是，在單因素研究中我們發(fā)現(xiàn)有高血壓病的患者與無高血壓病的患者相比，結(jié)直腸息肉發(fā)生率之比超過了2:1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析驗證，發(fā)現(xiàn)有高血壓病是發(fā)生結(jié)直腸息肉的獨立危險因素，因此年齡較大且合并高血壓病的男性患者，即使未出現(xiàn)結(jié)直腸息肉癥狀也應(yīng)重視結(jié)腸鏡檢查。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)便秘、患有糖尿病同為發(fā)生結(jié)直腸息肉的風(fēng)險因素，與同類研究結(jié)果相似。徐林照等[18]研究發(fā)現(xiàn)便秘病程越長，患者發(fā)生結(jié)腸息肉的風(fēng)險越高，同時復(fù)發(fā)率也越高。Osorio等[19]也認(rèn)為糞便在腸道中存留時間太久對腸道是一種刺激，刺激時間越長，發(fā)生結(jié)腸息肉的風(fēng)險也越高。呂瑩瑩等[20]研究認(rèn)為有糖尿病是發(fā)生結(jié)直腸息肉的獨立危險因素，錢后福等[21]認(rèn)為2型糖尿病患者中結(jié)直腸息肉的發(fā)生可能與腸道菌群失調(diào)、降糖藥物影響食物的消化吸收、腸道神經(jīng)支配的調(diào)節(jié)障礙、自身免疫清除變異細(xì)胞功能下降有關(guān)。而在本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果中，有便秘史及患有糖尿病并不是發(fā)生結(jié)直腸息肉的獨立危險因素，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，當(dāng)肛門良性疾病患者為男性，年齡＞30歲，患有高血壓病時，在手術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查是非常有必要的。本研究屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于結(jié)腸鏡檢查報告和病史，在數(shù)據(jù)的完整性方面有一定欠缺，后續(xù)將開展更有針對性的深入研究。