右美托咪定在全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中對(duì)炎癥因子、血漿D-二聚體、ATⅢ、FDP的影響

鐘文霞，龍家棋，曾建紅，李江梅，李 霜

廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524400

出血和炎癥反應(yīng)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要因素，因此能否通過(guò)優(yōu)化麻醉方案，減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)及不降低凝血功能，是麻醉學(xué)科研究的熱點(diǎn)之一。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystec tomy，LC)是一種臨床常見(jiàn)的手術(shù)［1］。手術(shù)方案差異小，是很好的研究模型。因此本研究選擇了LC手術(shù)為模型，觀察了不同的麻醉方案對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)和凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廉江市人民醫(yī)院2017年03月—2020年03月實(shí)施LC 手術(shù)的90例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入對(duì)象均在我院實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)；(2)ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；(3)患者基礎(chǔ)疾病為膽囊炎、膽囊息肉或膽囊結(jié)石［2］；(4)15～60 歲者(排除少年及老年人)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有心肺基礎(chǔ)疾病；(2)凝血功能障礙疾??；(3)膽囊穿孔、膽囊癌；(4)伴有嚴(yán)重的肝腎功能疾?。?5)長(zhǎng)期酗酒、藥物濫用、吸毒等病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h、禁飲2 h，試驗(yàn)組插管前靜脈泵注0.5 μg/kg Dex，持續(xù)10 min，后改為靜脈輸注0.25 μg·kg-1·h-1，持續(xù)直至術(shù)畢前30 min；對(duì)照組以2.0～3.0 μg/mL 丙泊酚+4.5～5.5 ng/mL 瑞芬太尼維持麻醉，均為低腦電雙頻(L-BIS=35～44)。

兩組患者均給予同樣的麻醉誘導(dǎo)方案：0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液+0.3 mg/kg 依托咪酯注射液+2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液+0.2 mg/kg注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，術(shù)中以5～7 g·kg-1·h-1丙泊酚注射液+0.1～0.2 μg·kg-1·min-1注射用鹽酸瑞芬太尼麻醉維持。術(shù)中是否是純氧吸入，或者氧濃度多少，為什么出現(xiàn)氧飽和度只有95%。術(shù)中一般都可以達(dá)到100%(沒(méi)找到氧飽和度95%)

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管后2 min(T1)、氣腹后10 min(T2)、術(shù)中探查時(shí)(T3)、拔管后2 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)；檢測(cè)并比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后12 h的血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血漿D-二聚體(D-D)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析法；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between two groups

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

T0時(shí)刻，兩組患者的MAP、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2、T3、T4時(shí)刻，試驗(yàn)組的MAP顯著高于對(duì)照組；T1、T2時(shí)刻試驗(yàn)組的HR 高于對(duì)照組，T3、T4時(shí)刻試驗(yàn)組的HR 顯著低于對(duì)照組；T1～T4時(shí)刻，試驗(yàn)組的SpO2顯著的高于對(duì)照組；試驗(yàn)組T4時(shí)刻HR 指標(biāo)較T0時(shí)刻無(wú)差異，對(duì)照組T3時(shí)刻HR 指標(biāo)較T0時(shí)刻無(wú)差異，見(jiàn)表2。

2.3 血清炎癥因子水平

術(shù)前，2 組患者的血清CRP、IL-6、TNF-α 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12 h，試驗(yàn)組的血清CRP、IL-6、TNF-α水平顯著的低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indices between two groups（±s）

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）Tab.2 Comparison of hemodynamic indices between two groups（±s）

注：1 mmHg=0.133 upa；與同組T0時(shí)刻對(duì)比，1)P＜0.05。

指標(biāo)T0 T1 T2 T3 T498.6±6.194.8±5.53.1040.00375.0±7.581.4±9.21)3.6170.00197.2±0.51)96.8±0.61)3.4360.001 MAP/mmHg HR/次·min-1 SpO2/%組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值98.4±6.197.5±6.50.4520.65376.9±7.476.5±6.80.2670.79097.6±0.697.5±0.70.7280.46988.0±5.91)87.2±6.01)0.6380.52579.3±6.91)78.5±6.61)2.6690.00996.3±0.61)95.9±0.81)2.6830.00994.2±4.51)88.6±5.01)5.585＜0.00172.5±7.81)68.5±7.41)2.4960.01496.5±0.61)96.1±0.71)2.9100.00595.7±5.91)92.0±5.21)3.1560.00271.8±8.01)79.7±8.54.54＜0.00196.5±0.61)96.0±0.61)3.953＜0.001

表3 2組患者的血清炎癥因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

表3 2組患者的血清炎癥因子水平比較（±s）Tab.3 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（±s）

組別CRP/ng·L-1術(shù)前4.6±1.44.4±1.60.6310.529差值差值差值觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后12 h 20.5±7.335.7±8.69.039＜0.00115.9±5.931.3±7.011.284＜0.001 IL-6/ng·L-1術(shù)前7.5±2.97.8±3.40.4500.654術(shù)后12 h 26.7±9.543.8±11.67.651＜0.00119.2±6.636±8.210.706＜0.001 TNF-α/μg·L-1術(shù)前1.20±0.441.27±0.390.7990.427術(shù)后12 h 3.08±1.645.29±1.865.978＜0.0011.88±1.24.02±1.477.565＜0.001

2.4 血漿D-D、ATⅢ、FDP水平

術(shù)前，2 組患者的血漿D-D、ATⅢ、FDP 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12 h，試驗(yàn)組的血漿D-D、FDP 水平顯著低于對(duì)照組，ATⅢ水平高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

3 討論

慢性膽囊炎是臨床上消化系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的疾病之一，該病患者往往同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，目前臨床上治療慢性膽囊炎膽結(jié)石的方法最常用的是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有很好的治療效果［3］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于其他的治療方法，腹腔鏡手術(shù)方法具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、患者疼痛度低、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］。但臨床中，即便腹腔鏡下膽囊切除術(shù)仍然屬于侵入性操作，加之大部分慢性膽囊炎患者年齡偏高，患者機(jī)體功能衰退，手術(shù)操作、麻醉藥物、麻醉劑量等均可引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引起術(shù)中機(jī)體炎癥因子、血漿D-D、ATⅢ、FDP等異常變化，對(duì)手術(shù)結(jié)果造成不利影響。據(jù)有關(guān)研究顯示，圍手術(shù)期右美托咪定有助于抑制促炎因子釋放，減少患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高手術(shù)安全性［5］。但目前，臨床關(guān)于圍手術(shù)期右美托咪定對(duì)患者血漿D-D、ATⅢ、FDP 等指標(biāo)影響報(bào)道較少，為進(jìn)一步了解腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者右美托咪定麻醉對(duì)D-D、ATⅢ、FDP 等影響，本研究開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組患者麻醉誘導(dǎo)前給予0.5 μg/kg 的右美托咪定(Dex)，術(shù)中以0.25 μg·kg-1·h-1維持，本研究利用單一變量因素進(jìn)行研究，對(duì)比性強(qiáng)。

表4 兩組患者的血漿D-D、ATⅢ、FDP水平比較（±s）Tab.4 Comparison of plasma D-D，AT Ⅲ，and FDP levels between two groups（±s）

表4 兩組患者的血漿D-D、ATⅢ、FDP水平比較（±s）Tab.4 Comparison of plasma D-D，AT Ⅲ，and FDP levels between two groups（±s）

組別D-D/μg·L-1術(shù)前1.14±0.391.26±0.481.3020.197差值差值術(shù)后12 h 9.40±3.6914.71±5.505.378＜0.001 AT Ⅲ/%術(shù)前108.5±8.3107.0±9.50.7980.427術(shù)后12 h 89.6±9.877.4±10.45.727＜0.001 FDP/μg·mL-1術(shù)前4.9±2.75.3±2.50.7290.468術(shù)后12 h 11.0±4.816.8±5.55.329＜0.001觀察組對(duì)照組t值P值8.26±3.313.45±5.025.795＜0.001-18.9±1.5-29.6±0.941.033＜0.001差值6.1±2.111.5±3.09.892＜0.001

右美托咪定在腦保護(hù)方面有一定的作用，它是一種新型選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)炎癥因子水平的作用。一般臨床上，緩慢地靜注中低劑量右美托咪定(10～300 mg/kg)對(duì)α2-腎上腺素受體具有選擇性，而緩慢地靜注高劑量右美托咪定(1000 mg/kg)或快速靜注則同時(shí)對(duì)α1和α2-腎上腺素受體起作用，右美具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗抑郁應(yīng)激反應(yīng)的作用，同時(shí)不抑制呼吸［6］。其是一種G 蛋白偶聯(lián)的α2受體激動(dòng)藥，α2受體又分為α2A、α2B和α2C3 個(gè)亞型。α2A主要分布在腦內(nèi)藍(lán)斑核、腦干和脊髓，主要調(diào)控應(yīng)激/焦慮，覺(jué)醒/睡眠，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，是我們最需要的激動(dòng)靶點(diǎn)。α2B主要分布在外周血管平滑肌上，它與α1有收縮血管、升高血壓的相同作用，是筆者不希望的作用靶點(diǎn)。α2C與多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。我國(guó)諸多研究均指出右美托咪定可降低全麻氣管插管和拔管的心血管反應(yīng)，可減少術(shù)后譫妄，改善老年患者認(rèn)知功能，在抗炎、免疫功能的改善上具有較好效果。

在患者體內(nèi)眾多炎癥細(xì)胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 等。TNF-α 是炎癥反應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其他細(xì)胞因子的合成和釋放，IL 一6 能誘導(dǎo)B 細(xì)胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導(dǎo)T 細(xì)胞活化增殖、分化，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，IL-8 能刺激中性粒細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的趨化，促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使微循環(huán)血流淤滯，組織壞死，造成器官功能損傷［7］。D-二聚體(D-D)水平的上升，代表血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成，是急性血栓形成的一個(gè)敏感的標(biāo)志物，但不具特異性。D-D 的升高能反映體內(nèi)存在著凝血及纖溶活性的增強(qiáng)［8］?？鼓涪?ATⅢ)，是體內(nèi)重要的天然抗凝蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物家族成員［9］。ATⅢ是作為血液中活性凝血因子的最重要的阻礙因子，它控制著血液的凝固和纖維蛋白的溶解。血液中ATⅢ的水平隨各種疾病、癥狀的變化而變化。通過(guò)觀察研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組情況后，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)后12 h，試驗(yàn)組的血清CRP、IL-6、TNF-α 及血漿D-D、FDP 水平顯著低于對(duì)照組，ATⅢ水平卻明顯高于對(duì)照組。該結(jié)果顯示，加入右美托咪定后，患者體內(nèi)炎癥水平明顯降低，同時(shí)減輕了手術(shù)對(duì)患者的傷害。

綜上所述，對(duì)全麻下LC 手術(shù)患者，加用右美托咪定有利于減輕患者的炎癥反應(yīng)程度、減輕手術(shù)對(duì)患者纖溶功能的影響，臨床上值得廣泛推廣。