硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對催產素引產孕婦妊娠結局的影響

陳 耘，閆桂敏，朱 海，郟曉駿

上海市普陀區(qū)婦嬰保健院婦產科，上海 200062

20世紀90年代以來，世界各國剖宮產分娩率不斷上升，我國一度成為世界范圍內剖宮產率最高的國家。張加帥等［1］對2016年上海6家綜合和婦幼專科醫(yī)院調查獲得的剖宮產率為47.88%，社會因素列剖宮手術指征的第2 位，高達25.15%，其中有相當一部分產婦因懼怕分娩時的疼痛而要求剖宮產。隨著分娩鎮(zhèn)痛的開展和普及，剖宮產率呈逐漸下降趨勢。早在2016年就有學者提出，不再以產婦宮口的大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，產婦有需求即可開始鎮(zhèn)痛［2］。但臨床上多在宮口擴張至3 cm時進行分娩鎮(zhèn)痛。為滿足產婦鎮(zhèn)痛的需求，改善分娩的體驗感，體現人文關懷，本研究比較了不同時機應用不同鎮(zhèn)痛方式的催產素引產產婦，以在保障母嬰安全的基礎上尋找合適的鎮(zhèn)痛時機及更好的鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇上海市普陀區(qū)婦嬰保健院2020年1月—2020年7月要求分娩鎮(zhèn)痛的足月、單胎、頭位、自然破膜或人工破膜后接受催產素引產的產婦260例，無嚴重的產科合并癥，無催產素引產和椎管內麻醉禁忌證。隨機分為2 組。早置管鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛開始于宮口擴張1 cm。常規(guī)鎮(zhèn)痛組：鎮(zhèn)痛開始于3 cm。早置管鎮(zhèn)痛組平均年齡(30.15±4.20)歲，平均身高(1.63±0.44)m，平均體質量(71.22±8.71)kg，平均體質量指數(26.91±2.90)kg/m2，平均孕周(39.6±1.2)周，經產婦占比23.08%(30/130)。常規(guī)鎮(zhèn)痛組平均年齡(30.00±4.05)歲，平均身高(1.63±0.50)m，平均體質量(70.98±9.85)kg，體質量指數(26.78±3.24)kg/m2，平均孕周(39.4±1.1)周，經產婦占比24.62%(32/130)。兩組資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

自然破膜2 h 以上，人工破膜1 h 以后未臨產的產婦常規(guī)開放上肢靜脈，將催產素2.5 U 配置于500 mL 乳酸鈉林格注射液中，使用靜脈泵滴注引產，初始滴速2 mU/min，然后根據產婦宮縮情況循序增量，每15～30 min 調整1 次，每次調整增加1～2 mU/min，直至出現有效宮縮，最大滴速不超過20 mU/min，監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度及胎心。早置管鎮(zhèn)痛組在宮口擴張至1 cm 時進行硬膜外置管，注入試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察3～5 min，無不良反應后推注舒芬太尼5 μg，待宮口擴張至3 cm時停止滴注催產素，硬膜外導管推注0.075%鹽酸羅哌卡因+0.5 μg/mL 枸櫞酸舒芬太尼5～10 mL，鎮(zhèn)痛維持階段使用PCEA 自控鎮(zhèn)痛泵，維持量4 mL/h，自控量4 mL/h，鎖定時間30 min。常規(guī)鎮(zhèn)痛組則在宮口擴張至3 cm 時停止靜脈滴注催產素，進行硬膜外置管，僅推注與早置管鎮(zhèn)痛組同樣濃度、劑量的鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼混合液，同樣的PCEA自控鎮(zhèn)痛泵設置。兩組產婦均在獨立家庭化產房完成上述操作，在宮口開全時停止鎮(zhèn)痛泵給藥，待胎兒娩出后由麻醉醫(yī)師繼續(xù)給鎮(zhèn)痛藥，完成傷口縫合后將導管拔除。

1.3 觀察指標

(1)產程時間；(2)分娩結局，包括側切率、陰道助產率、剖宮產率、出血量、新生兒體質量及新生兒Apgar評分；(3)視覺模擬疼痛評分(VAS)：使用VAS評分法(0～10分)評定產婦疼痛感，0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7～10 分，重度疼痛；評分越高，疼痛感越強烈。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。其中計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩結局的比較(轉歸、出血量、新生兒評分)

早置管鎮(zhèn)痛組產鉗3例，指征：胎兒窘迫2例，持續(xù)性枕橫位1例。剖宮產10例，指征：頭盆不稱5例(4例為巨大兒)，產前發(fā)熱4例(1例羊水培養(yǎng)表皮葡萄球菌生長)，胎兒窘迫1例。常規(guī)置管組中產鉗6例，指征：產前發(fā)熱3例(宮腔培養(yǎng)無細菌生長)。胎兒窘迫2例，持續(xù)性枕橫位1例。6例剖宮產，指征3例產前發(fā)熱(1例羊水及臍血培養(yǎng)大腸桿菌生長)，2例胎兒窘迫，1例頭盆不稱(為巨大兒)。產鉗率、剖宮產率以及出血量、新生兒體質量及Apgar評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組產婦陰道分娩的產程時間、側切率比較

早置管組與常規(guī)置管組的各產程時間及會陰側切率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組產婦妊娠結局的比較Tab.1 Comparison of pregnancy outcome between two groups

表2 兩組產婦陰道分娩的產程時間、側切率比較Tab.2 Comparison of labor time and lateral incision rate of vaginal delivery between two groups

2.3 兩組產婦VAS評分及催產素使用時長比較

置管前VAS 評分早置管鎮(zhèn)痛組低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，早置管鎮(zhèn)痛組加藥后VAS 評分與常規(guī)鎮(zhèn)痛組差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

3 討論

按新產程標準初產婦＞20 h，經產婦＞14 h 為潛伏期延長［3］，所以盡早解除宮縮痛是產婦的迫切要求。既往研究顯示分娩鎮(zhèn)痛延緩產程進展，延長第一產程［4］，故臨床上往往在宮口3 cm 后進行分娩鎮(zhèn)痛。從臨產到宮口擴張3 cm，宮縮疼痛和焦慮感仍深深困擾著產婦。隨著產程的進展，疼痛逐漸加重，VAS 評分逐漸上升。早置管組可在產程初期，VAS評分較低時即可滿足產婦鎮(zhèn)痛的需求。

各臨床研究對不同時機行分娩鎮(zhèn)痛的報道不一，張春梅等［5］研究發(fā)現全程鎮(zhèn)痛可減少總產程時間，但會使第二產程延長。童鵬才、王琳等［6-7］研究顯示潛伏期鎮(zhèn)痛不但對各產程時限無影響，還有利于提高自然分娩成功率和產婦鎮(zhèn)痛滿意度。本組實驗選擇的對象均為催產引產的產婦，觀察可見早置管鎮(zhèn)痛組的催產素使用時間明顯長于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，也就是說早置管鎮(zhèn)痛以后，宮口從1 cm開大至3 cm，需要更長使用催產素的時間，但這期間在舒芬太尼的作用下，催產素引起的宮縮痛已經大大減輕，而且與常規(guī)鎮(zhèn)痛組相比，兩組各個產程時限、剖宮產率無統(tǒng)計學差異。從兩組剖宮產的指征來看，早置管鎮(zhèn)痛組的手術指征多為巨大兒引起的頭盆不稱難產，這和分娩鎮(zhèn)痛的時機和鎮(zhèn)痛方式無直接關系。此外，早置管鎮(zhèn)痛組與常規(guī)鎮(zhèn)痛組分娩時的出血量、會陰側切率、陰道助產率均無統(tǒng)計學差異。

我們發(fā)現，無論是早置管鎮(zhèn)痛組，還是常規(guī)鎮(zhèn)痛組，產前發(fā)熱均為主要的手術指征。張艷菊等［8］發(fā)現硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產婦產時發(fā)熱密切相關，感染性炎癥反應或非感染性炎癥反應、母體體溫調節(jié)紊亂——產熱增加散熱受損、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛所使用的阿片類、局麻藥物均可能導致產時發(fā)熱。也有研究發(fā)現，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的產時發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱，并不增加剖宮產率、產褥感染及新生兒感染率，不影響新生兒Apgar 評分［9］。本研究260例行分娩鎮(zhèn)痛催產素引產產婦10例發(fā)生產前發(fā)熱，占3.84%，其中僅2例細菌培養(yǎng)陽性，這也證實了產時發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱。由于臨產后血常規(guī)，特別是中性粒細胞，C 反應蛋白等指標較產程開始前明顯升高，我們就需要尋找更敏感更特異的指標去鑒別發(fā)熱是否為感染性，同時積極處理產程，避免產程過長，減少不必要的剖宮產。

隨著新產程標準的推行，產程時限標準延長，鼓勵充分試產，早置管的分娩鎮(zhèn)痛方案可緩解產婦緊張焦慮等不良情緒，保存體力，改善分娩體驗，不增加手術產概率，不影響妊娠結局，值得推廣。