對(duì)比自體角膜緣干細(xì)胞與生物羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉的臨床療效

宋雨晨，金尚麗，葉嘉穎

東莞市東部中心醫(yī)院眼科，廣東東莞 523560

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼科疾病，是指增生纖維血管組織向角膜表面侵入，其與結(jié)膜相連，主要好發(fā)于鼻側(cè)瞼裂區(qū)［1］。增生的組織除了會(huì)影響美觀外，還會(huì)引發(fā)角膜散光，重者會(huì)遮擋瞳孔區(qū)，從而引起視力下降。目前主要采用單純胬肉切除術(shù)治療該疾病，雖然具有一定效果，但是術(shù)后極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致需要進(jìn)行多次手術(shù)，嚴(yán)重者出現(xiàn)瞼球粘連，大大地降低了治療的有效性［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷研究與發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)在胬肉切除術(shù)中聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)或生物羊膜移植術(shù)可以有效降低胬肉復(fù)發(fā)概率［3］，但是臨床對(duì)于兩種移植術(shù)的效果尚未形成統(tǒng)一定論。本研究選擇130例(142 眼)翼狀胬肉患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，對(duì)上述兩種移植術(shù)的效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇東莞市東部中心醫(yī)院眼科2018年1月—2020年6月收治的130例(142 眼)翼狀胬肉患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者的治療方式將其分為兩組，其中采用胬肉切除術(shù)+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療的65例(70 眼)患者為A 組，另采用胬肉切除術(shù)+生物羊膜移植術(shù)治療的65例(72眼)患者為B組。A組男27例、女38例，平均年齡為(59.45±4.57)歲，平均病程為(3.12±2.52)年，胬肉侵入角膜緣內(nèi)平均長(zhǎng)度為(3.51±1.78)mm，單眼發(fā)病60例(60 眼)、雙眼發(fā)病5例(10 眼)。B 組有男25例、女40例，平均年齡為(59.57±4.63)歲，平均病程為(3.31±2.49)年，胬肉侵入角膜緣內(nèi)平均長(zhǎng)度為(3.63±1.67)mm，單眼發(fā)病58例(58眼)、雙眼發(fā)病7例(14眼)。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的上述一般資料均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)與《眼科學(xué)》［2］中翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)相符且確診為翼狀胬肉者；首次發(fā)病者；處于原發(fā)性靜止期或進(jìn)行期翼狀胬肉者；對(duì)此次研究知情并已簽署同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；存在嚴(yán)重精神系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期使用眼科藥物治療者；就診前3個(gè)月內(nèi)存在眼表活動(dòng)性炎癥者；瘢痕體質(zhì)者；復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者；存在眼部外傷、退化性角膜結(jié)膜病、過(guò)敏性結(jié)膜炎、青光眼、慢性淚囊炎者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在顯微鏡下行胬肉切除術(shù)，術(shù)前運(yùn)用鹽酸丙美卡因滴眼液對(duì)患眼行表面麻醉。然后在胬肉體部采用2%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。用帶齒鑷夾于翼狀胬肉頭部外側(cè)將胬肉頭部夾住，于胬肉頸處沿角膜緣方向剪開(kāi)胬肉上結(jié)膜組織，充分分離結(jié)膜與其下方胬肉組織，接著用小圓刀于胬肉頭部前0.5 mm 處將角膜切開(kāi)，剝離角膜淺層，并對(duì)胬肉組織與角鞏膜邊緣粘連行鈍性分離，最后在根部切除整個(gè)胬肉組織。

(1)A 組在胬肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療。操作如下：對(duì)鞏膜裸露面情況進(jìn)行觀察，根據(jù)裸露面積于術(shù)眼正下方角膜緣處選擇帶有角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜瓣，充分游離后作為移植片，切取的移植片面積應(yīng)比胬肉切除后的缺損處略大，將移植片的上皮面朝上并于胬肉切除缺損處進(jìn)行平鋪，將角膜緣對(duì)合好后采用10/0 可吸收縫合線將其縫合固定。(2)B 組在胬肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療。操作如下：于25～30 ℃無(wú)菌生理鹽水中置入生物羊膜進(jìn)行浸泡，時(shí)間為10～15 min，根據(jù)胬肉缺損處的大小將生物羊膜略大的部分切除，將移植片的上皮面朝上并于胬肉切除缺損處進(jìn)行平鋪，將羊膜邊緣埋于周圍結(jié)膜下方后，采用10/0 可吸收縫合線將其縫合固定。術(shù)后，將0.1%妥布霉素地塞米松眼膏均涂抹于兩組患者的術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，并將術(shù)眼用繃帶包扎，24 h后于眼部滴入人工淚液和抗生素滴眼液，每日4次，連續(xù)滴4 周，根據(jù)患者的恢復(fù)情況于術(shù)后1 周左右拆線，角膜上皮愈合后用眼表激素滴眼。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組治療后的角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間、角膜散光度、眼表淚膜穩(wěn)定性(淚膜破裂時(shí)間)及眼紅指數(shù)(包括鼻側(cè)球結(jié)膜充血、鼻側(cè)睫狀充血、球結(jié)膜充血)進(jìn)行分析，同時(shí)觀察患者術(shù)后是否存在復(fù)發(fā)情況。角膜創(chuàng)面愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：傷口閉合，上皮覆蓋，在適當(dāng)眼部活動(dòng)下傷口無(wú)裂開(kāi)，創(chuàng)面能夠耐受一定的壓力與張力，色澤逐漸變淡，記錄患者達(dá)到創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。若患者的手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜無(wú)充血現(xiàn)象，角膜創(chuàng)面上皮已覆蓋，未發(fā)現(xiàn)胬肉增生和新生血管，則為痊愈；若患者的結(jié)膜存在明顯充血現(xiàn)象，且局部增厚，角膜創(chuàng)面出現(xiàn)胬肉增生和新生血管，則為復(fù)發(fā)［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

A 組的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(4.58±1.04)d，B 組為(6.85±1.22)d，A 組的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.85，P＜0.05)。

2.2 兩組的淚膜穩(wěn)定性及眼紅指數(shù)對(duì)比

A 組與B 組的淚膜穩(wěn)定性及眼紅指數(shù)，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，A 組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組淚膜穩(wěn)定性及眼紅指數(shù)對(duì)比（±s）Tab.1 Comparison of tear film stability and reactive hyperemia index between two groups（±s）

表1 兩組淚膜穩(wěn)定性及眼紅指數(shù)對(duì)比（±s）Tab.1 Comparison of tear film stability and reactive hyperemia index between two groups（±s）

組別A組B組t值P值例數(shù)6565淚膜破裂時(shí)間/s 9.46±0.636.48±0.742.67＜0.05鼻側(cè)球結(jié)膜充血1.64±0.332.02±0.515.28＜0.05鼻側(cè)睫狀充血1.12±0.541.62±0.585.17＜0.05球結(jié)膜充血1.78±0.352.09±0.394.21＜0.05

2.3 兩組的治療前后的角膜散光度比較

A 組與B 組治療前、治療后1 個(gè)月的角膜散光度，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)治療前兩組的角膜散光度無(wú)明顯差異(P＞0.05)，治療1 個(gè)月后比治療前有所改善(P＜0.05)，但組間無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組的治療前后的角膜散光度比較（±s）Tab.2 Comparison of corneal astigmatism between two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組的治療前后的角膜散光度比較（±s）Tab.2 Comparison of corneal astigmatism between two groups before and after treatment（±s）

組別A組B組t值P值例數(shù)6565治療前/(°)1.61±0.281.60±0.310.71＞0.05治療后1個(gè)月/(°)0.60±0.070.62±0.060.85＞0.05

2.4 兩組的復(fù)發(fā)率對(duì)比

A 組與B 組的痊愈、復(fù)發(fā)情況，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)A 組的復(fù)發(fā)率低于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.85，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組的復(fù)發(fā)率對(duì)比Table 3 Comparison of recurrence rate between two groups

3 討論

胬肉切除術(shù)是臨床常用的治療翼狀胬肉的方法，但是該手術(shù)會(huì)損傷眼表組織的完整性，影響淚膜的穩(wěn)定性，且臨床上有較高的復(fù)發(fā)率［5］。臨床嘗試采用激光、冷凍、藥物等方式在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行治療，以控制復(fù)發(fā)，但效果都不甚理想。隨著臨床研究者對(duì)生物羊膜和角膜緣干細(xì)胞的深入探究，發(fā)現(xiàn)在胬肉切除術(shù)中聯(lián)合這兩種移植術(shù)能夠有效控制復(fù)發(fā)。

生物羊膜是一種無(wú)神經(jīng)、血管成分的生物膜，其基底膜結(jié)構(gòu)與結(jié)膜基底膜相似，復(fù)水后用于移植能夠?yàn)榻Y(jié)膜上皮增生、移行、黏附等提供健康的基質(zhì)微環(huán)境，從而促進(jìn)正常結(jié)膜上皮組織的覆蓋移行及降低術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)概率。角膜緣干細(xì)胞具有強(qiáng)大的修復(fù)功能，主要分布于上下角膜緣，通過(guò)增殖、分化對(duì)受損和脫落的角膜上皮進(jìn)行補(bǔ)充、修復(fù)，能夠有效維持角膜上皮的完整性［6］。本文研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后1個(gè)月，組間角膜散光度無(wú)明顯差異，但組內(nèi)術(shù)后1 個(gè)月的散光度均較術(shù)前有所減少，說(shuō)明兩種術(shù)式對(duì)于改善患者視力均具有積極影響，但是A組的創(chuàng)面愈合時(shí)間短于B組，其復(fù)發(fā)率也低于B組。因?yàn)樽泽w角膜緣干細(xì)胞移植與生理性修復(fù)過(guò)程相似，移植后不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)，并通過(guò)局部快速增殖、分化來(lái)促使角膜創(chuàng)面快速愈合。同時(shí)，自體角膜緣干細(xì)胞移植后可以為角膜上皮細(xì)胞提供更新、再生的能源，從而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，并形成屏障，對(duì)病變結(jié)膜組織或淺表新生血管侵入角膜進(jìn)行抑制，所以該移植術(shù)可有效防止復(fù)發(fā)［7］。而生物羊膜移植后的創(chuàng)面修復(fù)主要是通過(guò)促進(jìn)周圍正常結(jié)膜上皮的增生、分化、移行來(lái)達(dá)到目的，所以愈合時(shí)間較長(zhǎng)，愈合緩慢就會(huì)增加結(jié)膜、筋膜組織再次入侵角膜上皮的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)難以控制在理想狀態(tài)［8］。

翼狀胬肉在發(fā)展過(guò)程中由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，會(huì)降低眼表淚膜的穩(wěn)定性，且術(shù)后的炎癥刺激及角膜創(chuàng)面的存在，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，平整光滑的角膜創(chuàng)面及結(jié)膜面有助于良好淚膜的形成，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和降低復(fù)發(fā)率。翼狀胬肉的復(fù)發(fā)與眼表炎癥具有密切關(guān)系，眼紅指數(shù)是評(píng)估術(shù)后翼狀胬肉炎癥控制情況的重要指標(biāo)，術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷和局部刺激而導(dǎo)致的炎癥，刺激結(jié)膜血管擴(kuò)張、充血，表現(xiàn)為眼紅。本文研究結(jié)果中，A 組術(shù)后淚膜穩(wěn)定先顯著優(yōu)于B 組(P＜0.05)，A 組眼紅指數(shù)明顯小于B 組(P＜0.05)，可見(jiàn)自體角膜緣干細(xì)胞及局部游離結(jié)膜移植對(duì)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的維持和炎癥控制具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上，自體角膜緣干細(xì)胞與生物羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉均具有良好效果，但在角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率、淚膜穩(wěn)定性及術(shù)后炎癥情況控制方面，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。