短程認(rèn)知行為治療對老年醫(yī)學(xué)難以解釋的軀體癥狀的臨床療效

胡瑞平 栗占捧 白紅敏

(1濮陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 濮陽 457000；2濮陽市人民醫(yī)院；3河南師范大學(xué)新聯(lián)學(xué)院)

綜合醫(yī)院臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到很多老年患者因頭痛、心悸、麻木等軀體癥狀前來就診，針對這些癥狀進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查，其結(jié)果無異?；虍惓Ｎ⑿?，無法解釋或不足以解釋癥狀的嚴(yán)重程度，一般將患者的這種情況定義為醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀(MUS)〔1〕。 隨著年齡增大，身心功能出現(xiàn)衰退、減弱，由于生理上的老化，社會(huì)交往、角色地位的改變及心理功能的變化，比較容易產(chǎn)生一些消極的情緒和情感，為健康和患病而憂慮〔2〕。MUS給老年患者造成精神上和社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p害。國內(nèi)臨床醫(yī)生對此類病癥大多從病理學(xué)的角度對老年患者的癥狀進(jìn)行解釋和治療，而這些解釋和治療效果大多不符合老年患者和家屬的預(yù)期，老年患者對自己的癥狀無法清晰解釋或診斷導(dǎo)致反復(fù)就醫(yī)，不僅承受軀體不適帶來的痛苦，且對醫(yī)療體系嚴(yán)重不滿。臨床雖然對這類功能性疾病的老年患者處理力度不夠,但越來越多的證據(jù)表明,對老年MUS患者,心理治療如認(rèn)知行為療法(CBT)行之有效。Allen等〔3〕研究顯示，短程CBT在治療MUS過程中對比傳統(tǒng)治療方法產(chǎn)生了明顯效果，可以改善患者的身體功能和減少醫(yī)療費(fèi)用。但在中國關(guān)于短程CBT對MUS患者，尤其是對老年患者的治療效果還尚未有研究，本研究旨在探討短程CBT對老年患者的療效。

1 對象與方法

1.1對象 選取2013年10月至2014年10月在河南省濮陽市人民醫(yī)院住院及門診就診的老年患者135例。入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)綜合科醫(yī)生和心理科醫(yī)生聯(lián)合協(xié)作識別出并接受規(guī)范化治療流程宣教后，均同意接受整個(gè)治療過程保證不會(huì)脫落；②填寫軀體癥狀程度量表(PHQ-15)，且總分≥10分；③符合國際疾病分類(ICD-10)關(guān)于MUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡55～70歲，初中以上受教育程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體或腦器質(zhì)性疾病、精神障礙、酒精和藥物依賴引起的MUS；高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、冠心病等；有嚴(yán)重影響行走的骨和關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)、雙盲雙模擬、平行對照的方法分為研究組66例和對照組69例，治療過程中，兩組有患者脫落，終研究組47例，對照組51例。對照組采用內(nèi)科常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)用藥物治療，研究組在藥物治療前提下選擇短程CBT。研究組男22例，女25例；年齡59～70歲，平均62.4歲；病程6～38個(gè)月，平均30個(gè)月。對照組男21例，女30例；年齡55～70歲，平均60.5歲；病程6～36個(gè)月，平均28個(gè)月，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.1PHQ-15 PHQ-15是由Spitzer 等〔4〕編制的患者PHQ中的1個(gè)分量表。Kroenke等〔5,6〕研究顯示PHQ-15 具有良好的信度和效度，適用于篩查軀體化障礙和評估軀體癥狀的嚴(yán)重度。錢潔等〔7〕研究表明PHQ-15中文版可用于篩查軀體癥狀，評估患者精神問題和軀體癥狀嚴(yán)重程度具有較好的信效度。

PHQ-15為PHQ中針對軀體癥狀群的1個(gè)獨(dú)立自評分量表，共15個(gè)條目，主要詢問在過去4 w被各種常見的軀體癥狀或癥狀群困擾的程度。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為3級:0分沒有困擾、1分為少許困擾、2分為很多困擾?？偡?～30分，其中0～4分為無軀體癥狀； 5～ 9分為輕度軀體癥狀；10～ 14分為中度軀體癥狀；≥15分為重度軀體癥狀〔7〕。

1.3抑郁水平評定 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最為普遍的量表。本量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3種版本，本文采用24項(xiàng)版本〔8〕。項(xiàng)目包括抑郁所涉及的各種癥狀，并可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)。HAMD大部分項(xiàng)目采用0～4分5級評分法。0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：重度；4分：極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級評分法，0分：無；1分：輕～中度；2分：重度。各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)相關(guān)研究劃分，24版本的總分≥35分可能為嚴(yán)重抑郁；≥20分且<35分可能是輕或中度抑郁；<8分沒有抑郁癥狀〔8〕。在評估短程CBT對MUS患者抑郁癥狀的改善情況時(shí)，首先在入組時(shí)評定當(dāng)時(shí)或入組前1 w情況，然后在干預(yù)10 w后1 w內(nèi)再次評定，比較抑郁癥狀嚴(yán)重程度和癥狀譜的變化〔8〕。

1.4焦慮水平評定 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)最早是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個(gè)項(xiàng)目〔9〕?！禖CMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。各項(xiàng)目采用0～4分5級評分法,各級的標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無癥狀；1分為輕；2分為中等；3分為重；4分為極重,各項(xiàng)得分相加即為HAMA總分,HAMA總分超過29分,可能為嚴(yán)重焦慮； 21～29分為明顯焦慮；14～20分為有焦慮癥狀,7～13分可能有焦慮；<7分為沒有焦慮〔9〕。為了取得雙盲的實(shí)驗(yàn)效果，由濮陽市人民醫(yī)院兩名參與患者心理治療的心理治療師對兩組患者進(jìn)行評定分析,測評時(shí)間設(shè)在治療前及10 w治療結(jié)束后1 w內(nèi)。

1.5臨床療效評定 臨床療效總評量表(CGI)是一份總體評定量表〔10〕，包括病情嚴(yán)重程度(SI)、療效總評(Gl)和療效指數(shù)(El)。本研究采用Gl作為評定指標(biāo)。療效總評0～7分8級計(jì)分法。根據(jù)被評者目前病情與入組時(shí)相比,作出評定:0分為未評,1分為顯著,2分為進(jìn)步,3分為稍進(jìn)步,4分為無變化,5分為稍惡化,6分為惡化,7分為嚴(yán)重惡化。

1.6治療方法 本研究由專業(yè)的心理醫(yī)生對研究組的老年MUS患者采用短程CBT方法〔11〕進(jìn)行治療，而對照組僅用藥物治療，心理醫(yī)生是心理學(xué)專業(yè)畢業(yè)并接受短程CBT專業(yè)培訓(xùn)的人員，心理醫(yī)生要遵守研究的規(guī)定且有能力對每次咨詢進(jìn)行評估和總結(jié)，咨詢形式采用面對面的個(gè)案咨詢。研究組心理治療共10次，10 w完成，每次治療時(shí)間除第1次為90 min左右外，剩余9次每次持續(xù)45～60 min。

短程CBT治療的目的在于通過放松技術(shù)、行為管理技術(shù)、情感覺察技術(shù)、認(rèn)知重建技術(shù)來減少老年患者的軀體癥狀。

1.7療效評定 分別于治療前、治療結(jié)束、結(jié)束后半年采用HAMD、HAMA、PHQ-15、臨床療效總評量表(CGI-EI)進(jìn)行測評。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療結(jié)束1 w內(nèi)有效率比較 有效率用CGI-GI進(jìn)行評定，治療結(jié)束、結(jié)束后半年研究組(87%、85%)和對照組有效率(42%、40%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后PHQ-15、HAMD、HAMA評分比較 兩組治療結(jié)束后PHQ-15、HAMD、HAMA評分顯著下降(P<0.01)，且研究組治療結(jié)束后半年較治療結(jié)束時(shí)顯著下降(P<0.05)，兩組間的交互效應(yīng)存在顯著性差異(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后半年的評分比較分)

3 討 論

在我國綜合醫(yī)院進(jìn)行就診的老年患者中,部分因?yàn)檐|體不適看病,雖然接受了身體的全面檢查，但檢查結(jié)果均沒有問題或結(jié)果不足以說明患者的軀體不適，與患者的不適程度不匹配。這些老年患者常被誤診、漏診或接受一些不必要的治療。國際常使用MUS來描述此類患者〔1〕。MUS涵蓋內(nèi)容較廣,從DSM-Ⅳ中的軀體形式障礙到功能性軀體綜合征等均可包含其中。

這類患者在綜合醫(yī)院就診的人群中約占18.2%〔12〕，老年患者居多。MUS對于我國綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者來說還是一個(gè)很陌生的領(lǐng)域，對于MUS的一般臨床特點(diǎn)、診斷與治療缺乏系統(tǒng)研究，所以這類老年患者的治療往往得不到預(yù)期的效果，在整個(gè)治療過程中會(huì)額外增加精神壓力和痛苦。我國綜合醫(yī)院對這類老年患者主要采用藥物治療，但藥物治療具有一定局限性，相關(guān)研究顯示，CBT目前是治療MUS的有效手段〔13〕，尤其是短程CBT對MUS患者的療效更明顯〔3〕，而在中國短程CBT更符合患者的要求，這類老年患者對自己的身體癥狀有異常的防御方式和認(rèn)知?dú)w因方式，而短程CBT針對患者具有的先占觀念，幫助患者認(rèn)清自己存在的非客觀、非理性的認(rèn)知并進(jìn)行認(rèn)知重建，輔助放松的治療方法可直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果提示短程CBT對老年MUS患者的治療效果不僅明顯還穩(wěn)定，患者在后期恢復(fù)的過程中療效持續(xù)存在，并且不易復(fù)燃。相比較常規(guī)治療方法，短程CBT可以明顯降低老年患者的焦慮和抑郁情緒，繼而促進(jìn)軀體不適的緩解。這可能與在進(jìn)行短程CBT治療時(shí)，通過行為功能分析幫助老年患者認(rèn)識自己的非理性觀念，進(jìn)而對老年患者的認(rèn)知模型進(jìn)行討論，運(yùn)用垂直下降技術(shù)，找出患者的核心信念，并通過認(rèn)知的五欄技術(shù)、蘇格拉底提問等技術(shù)對老年患者進(jìn)行認(rèn)知重建并幫助其改變應(yīng)對方式有關(guān)。針對性地指導(dǎo)老年人認(rèn)知重建及行為調(diào)整，如從對軀體癥狀的過度關(guān)注轉(zhuǎn)移到自己現(xiàn)實(shí)生活中的關(guān)系和具體的事物上，認(rèn)知的改變和行為的調(diào)整減輕了老年患者的負(fù)面情緒和心理負(fù)擔(dān)，促使軀體癥狀的減輕，帶來了明顯的治療效果。

本研究樣本少，抽取范圍狹窄，還需跨地區(qū)擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。研究過程中在使用CBT對老年MUS患者進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)有一部分患者在治療的第6次對效果就已經(jīng)很滿意，針對這一現(xiàn)象未來可進(jìn)一步研究適合中國患者的更短程CBT治療方法，為我國綜合醫(yī)院就診的老年MUS患者提供更好更優(yōu)的治療方法?？傊?，短程CBT能有效緩解老年MUS患者的癥狀并保持療效的穩(wěn)定性。