多學(xué)科協(xié)作診療模式對老年重癥急性胰腺炎合并腎衰竭患者預(yù)后的影響

劉靜

(唐山南湖醫(yī)院，河北 唐山 063000)

重癥急性胰腺炎(SAP)患者多伴全身炎性綜合征及多器官功能障礙，死亡率高〔1〕。腎衰竭(RF)是急性腎損傷病情進展后的主要表現(xiàn)，可進一步增加患者不良預(yù)后風(fēng)險，提高病死率〔2〕。老年SAP患者因免疫力低下，對診斷和治療操作的耐受性差，不良預(yù)后風(fēng)險也較其他年齡段患者更高。因受老年SAP患者病情嚴(yán)重程度影響，加之SAP涉及多學(xué)科，診療過程相對復(fù)雜，信息交接程序較為煩瑣，易延誤診斷與治療時機，不利于患者康復(fù)〔3〕。此時，為患者實施除原發(fā)病藥物治療外其他干預(yù)手段來幫助診療的順利進行尤為關(guān)鍵。多學(xué)科協(xié)作診療模式可建立多學(xué)科間的協(xié)作渠道，提高工作效率，改善醫(yī)療質(zhì)量，為疾病的及時診斷和針對性治療方案的制定提供有利條件〔4〕。目前有關(guān)多學(xué)科協(xié)作診療在老年SAP合并RF中的應(yīng)用暫無較多報道，本研究旨在探討多學(xué)科協(xié)作診療模式在老年SAP合并RF疾病中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇唐山南湖醫(yī)院2018年3月至2019年3月收治的70例急性胰腺炎患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各35例。對照組男16例，女19例；年齡60～76歲，平均(68.87±4.21)歲；發(fā)病原因：膽管結(jié)石14例，膽囊結(jié)石13例，膽道擴張5例，其他3例；發(fā)病至入院時間5～17 h，平均(9.25±3.42)h；急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分8～14分，平均(10.62±1.58)分。觀察組男15例，女20例；年齡60～75歲，平均(68.15±4.37)歲；發(fā)病原因：膽管結(jié)石15例，膽囊結(jié)石12例，膽道擴張6例，其他2例；發(fā)病至入院時間5～16 h，平均(9.84±3.26)h；APACHE Ⅱ評分8～15分，平均(10.57±1.39)分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性?；颊呒凹覍賹ρ芯績?nèi)容知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究實施。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重癥急性胰腺炎診治指南》〔5〕中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)上腹部CT檢查確診；②患者有持續(xù)性上腹脹痛、腰背部放射痛、惡心、嘔吐等癥狀；③符合《臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊》〔6〕中RF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腎功能檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有RF病史者；②既往接受腎移植治療者；③合并SAP其他并發(fā)癥者；④研究期間轉(zhuǎn)院者；⑤研究2 w內(nèi)死亡者。

1.3方法 對照組：接受傳統(tǒng)干預(yù)及治療，以維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要原則。(1)環(huán)境干預(yù)：由于老年SAP患者病情進展較快，治療多在床邊進行，病房消毒隔離至關(guān)重要，治療過程中應(yīng)確保病房光線充足、溫度適宜、空氣流通。對所用插管預(yù)先進行紫外線消毒45 min左右。(2)常規(guī)治療：患者禁食禁水，留置鼻胃管，給予糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡、抗休克治療。(3)營養(yǎng)補充：給予全腸外營養(yǎng)，減少高濃度脂肪乳劑輸入；根據(jù)患者病情，逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)。(4)密切監(jiān)測：采用心電圖、肺功能監(jiān)護儀等儀器監(jiān)測患者各器官功能，如有異常及時告知醫(yī)生。(5)抗感染：給予注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133)靜脈注射，劑量為10萬U，以控制感染；適當(dāng)給予廣譜抗生素，以防腸道內(nèi)菌群失調(diào)造成的胰周及腹腔繼發(fā)感染。(6)保守治療：對不存在膽道梗阻的患者，應(yīng)根據(jù)實際病情選擇個性化治療方案，以保守治療為主。若有胰腺壞死感染、胰周滲液感染者需行手術(shù)治療。(7)傳統(tǒng)手術(shù)治療：對于合并膽管梗阻的患者，及時實施手術(shù)治療，進行開腹手術(shù)，切除病灶，解除膽道梗阻。(8)連續(xù)性血液凈化：采用Seldinger技術(shù)實施中心靜脈置管，儀器選用費森尤斯4008-S機器，聚砜膜AV600S濾器，面積為1.3～1.4 m2，根據(jù)患者病情配置置換液，血流量200～300 ml/min，置換液流量150～250 ml/min，用200 ml生理鹽水沖洗濾過器及血路，間隔30 min，使用肝素抗凝，治療8～24 h/次。(9)血液凈化護理：置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，放進恒溫箱加熱至36 ℃后使用，以防置換液結(jié)晶，并可預(yù)防因置換液溫度過低引發(fā)患者寒戰(zhàn)；定時監(jiān)測患者靜脈壓、動脈壓、置換量、超濾量及波動范圍，當(dāng)出現(xiàn)濾器有條紋、跨膜壓、靜脈壓升高報警或血液由紅變黑時，提示應(yīng)更換濾器管路；監(jiān)測體外循環(huán)狀態(tài)，觀察管路連接是否緊密。(10)微創(chuàng)手術(shù)治療：包括腔鏡下腹腔置管灌洗引流及超聲定位下腹腔穿刺置管引流，其中腔鏡下腹腔置管灌洗引流采用腔鏡實施。(11)微創(chuàng)手術(shù)護理：觀察導(dǎo)管有無漂管、移位，提示可能與升結(jié)腸蠕動或大網(wǎng)膜牽拉有關(guān)，可導(dǎo)致引流不暢。針對此情況，可通過床旁超聲檢查，從原先穿刺口再次置管，以使引流恢復(fù)通暢；觀察引流液性狀及顏色，定時記錄，及時發(fā)現(xiàn)管道堵塞情況有無發(fā)生。(12)出血處理：SAP合并RF患者存在出血風(fēng)險，而在治療過程中還需應(yīng)用到抗凝劑，可進一步增加出血風(fēng)險，通過觀察創(chuàng)口、引流液顏色及患者大便顏色，判斷有無出血，并及時調(diào)整抗凝劑用量。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實施多學(xué)科協(xié)作診療。(1)申請成立小組：重癥監(jiān)護病房(ICU)向醫(yī)務(wù)部報告，申請成立多學(xué)科綜合診療小組：(2)建立小組。醫(yī)務(wù)部評估報告后，從急診科、消化內(nèi)科及腎內(nèi)科各選取1名主治醫(yī)生及2名護理人員，交接患者病情資料。(3)組織病例討論會：針對患者資料進行評估與診斷，制定綜合診療計劃，初步規(guī)劃治療計劃的流程及所需時間。(4)電子病歷：將患者資料收集整合，加入電子病歷中，以便小組人員隨時查閱。(5)療效評估：每周對療效全面評估，組織一次討論會，根據(jù)患者現(xiàn)階段病情，適當(dāng)更改治療方案。(6)聯(lián)合查房：小組成員一起到患者病房，了解患者病情，給予患者、家屬支持和鼓勵。(7)院內(nèi)建立綜合診療中心：提供輔助治療、營養(yǎng)支持、家屬心理咨詢等服務(wù)。

1.4評價指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后1 w，對比兩組治療指標(biāo)。(1)康復(fù)時間：包括少尿期持續(xù)時間、持續(xù)治療時間及住院時間。其中少尿期定義為患者尿量<400 ml/d。(2)炎癥因子水平：采集患者清晨靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心15 min，采用上海東方順宇公司所提供的試劑盒檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-22及IL-1β水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗。(3)腎功能：采集患者清晨靜脈血3 ml，以5 000 r/min離心8 min，采用貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平。(4)預(yù)后：全部患者出院后隨訪，以患者再入院或死亡等隨訪終止，隨訪1年，記錄兩組預(yù)后情況，包括1年內(nèi)再入院及1年內(nèi)死亡。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組康復(fù)時間比較 觀察組少尿期持續(xù)時間、持續(xù)治療時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)時間比較

2.2兩組干預(yù)前后炎癥因子水平比較 干預(yù)后1 w，兩組CRP、IL-22及IL-1β水平較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后炎癥因子水平比較

2.3兩組干預(yù)前后腎功能比較 干預(yù)后1 w，兩組Scr及BUN水平較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后腎功能比較

2.4兩組預(yù)后比較 觀察組再入院率〔6例(17.14%)〕及死亡率〔4例(11.43%)〕低于對照組〔11例(31.43%)、8例(22.86%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP合并RF發(fā)病機制暫未明確，可能與全身炎癥反應(yīng)及毒素導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞屏障功能異常有關(guān)。SAP發(fā)病過程中，細(xì)胞毒素、胰蛋白酶、壞死組織進入血液，損傷腎臟，使腎小管上皮細(xì)胞逐漸出現(xiàn)功能紊亂甚至功能喪失，進一步引發(fā)細(xì)胞凋亡；此外，患者機體內(nèi)受損的胰腺組織會刺激巨噬細(xì)胞和活化的T淋巴細(xì)胞，增加炎癥因子的釋放量，造成局部病變進展為全身炎癥綜合征，從而誘發(fā)腎臟、肝臟等多個重要器官衰竭〔7，8〕。有文獻(xiàn)指出，臟器功能障礙是急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因，其中最常見的類型為急性RF及肺損傷〔9〕。

既往治療SAP多采用手術(shù)療法，但手術(shù)僅能改善患者癥狀，但不能抑制胰腺細(xì)胞凋亡，且手術(shù)的實施對部分合并RF的患者難以發(fā)揮理想療效，尤其是老年患者，因手術(shù)有創(chuàng)傷性，患者體能低下，術(shù)后感染風(fēng)險高，影響整體治療效果，應(yīng)用受限〔10〕。目前綜合療法逐漸被用于多種疾病治療，老年SAP合并RF患者的治療涉及急診科、腎內(nèi)科、消化外科，在微創(chuàng)介入治療時還需要影像介入科的協(xié)作，而患者病情危重，不適宜搬動，各科室治療需在ICU內(nèi)集中進行〔11〕。針對此情況，若不進行系統(tǒng)干預(yù)，易出現(xiàn)治療流程復(fù)雜化、信息交接錯誤等失誤，不利于患者康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作診療模式作為一種常用診療模式，能夠建立不同科室內(nèi)醫(yī)生的協(xié)作互助，有助于制定最佳治療方案，提供高效診療服務(wù)〔12〕。綜合多學(xué)科協(xié)作診療模式的優(yōu)勢及老年SAP合并RF涉及多科室治療的特點，考慮給予老年SAP合并RF患者多學(xué)科協(xié)作診療模式可以提高原發(fā)病整體治療獲益。

本研究結(jié)果提示多學(xué)科協(xié)作診療模式干預(yù)可使老年SAP合并RF患者康復(fù)時間縮短。究其原因在于，多學(xué)科協(xié)作診療模式實施過程中，多科室成員組成小組，集中討論患者病情，信息交接較為便捷，治療方案更具科學(xué)性與合理性，有助于快速改善患者病情，進而縮短患者康復(fù)時間。CRP、IL-22、IL-1β是主要的促炎因子，是評價個體炎癥程度的關(guān)鍵指標(biāo)。CRP在無感染或創(chuàng)傷時呈極低水平，而在感染或創(chuàng)傷后迅速升高，可作為SAP的獨立預(yù)測指標(biāo)；IL-22、IL-1β是影響胰腺炎發(fā)病的主要炎癥因子，其水平越高，可反饋患者SAP病情越嚴(yán)重〔13〕；Scr、BUN是主要的腎功能實驗室標(biāo)志物，Scr由腎小球濾過排出體外，其水平升高提示腎小球功能不佳，與腎功能損傷程度呈正相關(guān)；BUN是機體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，其水平升高提示患者可能存在腎功能不全，而致BUN不能正常從尿中排出，應(yīng)結(jié)合Scr做進一步判斷〔14，15〕。結(jié)合本研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作診療模式可改善老年SAP合并RF患者的炎癥狀態(tài)及腎功能。究其原因，多學(xué)科協(xié)作診療模式可根據(jù)患者病情制定針對性治療方案，為患者選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)、微創(chuàng)引流術(shù)及連續(xù)性血液凈化療法。傳統(tǒng)手術(shù)可解除梗阻，去除導(dǎo)致炎癥的病灶，有助于緩解炎癥；微創(chuàng)引流術(shù)對臟器干擾較小，可改善粘連、炎癥、水腫，保護臟器〔16〕。但仍需注意，微創(chuàng)引流術(shù)對部分患者療效不理想，可造成病情遷延，必要時還應(yīng)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)。連續(xù)性血液凈化是重要的生命支持技術(shù)，可清除血液中的小、中分子物質(zhì)，對炎癥介質(zhì)有清除作用〔17〕。此外，通過為患者輸入大量含有生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，可糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，模擬腎濾過，進而維持水電解質(zhì)平衡，保護腎臟器官，促進患者腎功能恢復(fù)。上述療法單獨采用一項可能難以滿足患者康復(fù)需求，而采用多學(xué)科協(xié)作診療模式，可將各項療法科學(xué)結(jié)合，對促進炎癥狀態(tài)和腎功能恢復(fù)有重要意義。本研究還對患者進行隨訪，結(jié)果顯示觀察組再入院率及死亡率低于對照組，與Garg等〔18〕研究結(jié)果近似，提示多學(xué)科協(xié)作診療模式可以通過改善老年SAP合并RF病情、炎癥狀態(tài)及腎功能來改善預(yù)后。但因本研究樣本量較小，且未對患者治療期間并發(fā)癥及APACHE Ⅱ評分進行探討，結(jié)論有一定局限性，還應(yīng)擴大樣本量，增加研究指標(biāo)，以進一步明確多學(xué)科協(xié)作診療模式在老年SAP合并RF患者康復(fù)中的應(yīng)用價值。

綜上，對老年SAP合并RF患者實施多學(xué)科協(xié)作診療模式干預(yù)，可縮短患者康復(fù)時間，更利于改善患者炎癥及腎功能，患者再入院率及死亡率降低，改善預(yù)后。