超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)老年前列腺癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響

顧曉蕾 劉霞 王文娟

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

手術(shù)是前列腺癌的主要治療方式，這類(lèi)手術(shù)范圍較大、創(chuàng)傷性較高，術(shù)后切口的疼痛及麻醉帶來(lái)的影響可能會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)〔1〕。隨著患者對(duì)手術(shù)舒適度要求不斷提高，多數(shù)前列腺癌患者在術(shù)后仍要求采取鎮(zhèn)痛措施以緩解疼痛。由于前列腺癌群體年齡偏高，對(duì)手術(shù)中麻醉具有較高的要求，包括術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期提升安全性等〔2〕。麻醉主要通過(guò)藥物干擾人體神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)傳遞過(guò)程，抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，可損害個(gè)體神經(jīng)細(xì)胞，影響患者的認(rèn)知功能，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。因而，減輕認(rèn)知功能損傷也是老年前列腺癌患者手術(shù)麻醉亟待解決的問(wèn)題。聯(lián)合麻醉是目前廣泛得到接受的麻醉方式，其中全麻復(fù)合區(qū)域阻滯結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，不僅有利于完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可以減少麻醉藥物使用量，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷，增強(qiáng)手術(shù)實(shí)施的安全性〔3〕。超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯有利于麻醉的定位和控制，超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯是一種近幾年廣泛被應(yīng)用的麻醉技術(shù)，在髖部、腹部等手術(shù)中均見(jiàn)應(yīng)用〔4〕。國(guó)內(nèi)關(guān)于超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)前列腺癌患者影響相關(guān)研究較少，且多集中于術(shù)后鎮(zhèn)痛，缺乏關(guān)于該方法對(duì)認(rèn)知功能影響的報(bào)道。本研究擬分析超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)老年前列腺癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)數(shù)字表法將2018年 1月至2019年1月于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院擬行手術(shù)治療的80例前列腺癌患者分為觀察組與對(duì)照組，各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書(shū)。觀察組年齡62～78歲，平均(72.43±4.64)歲；體重指數(shù)18.52～24.54 kg/m2，平均(22.32±0.97)kg/m2；前列腺大小18～56 g，平均(32.54±6.43)g。對(duì)照組年齡61～78歲，平均(72.38±4.22)歲；體重指數(shù)18.36～24.75 kg/m2，平均(22.29±0.98)kg/m2；前列腺大小18～57 g，平均(32.49±6.28)g。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《前列腺癌診斷治療指南》〔5〕中前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)確診為前列腺癌；③年齡>60歲；④美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏；②合并凝血功能或血小板異常；③合并心肺疾病；④合并腎功能損害；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥合并精神疾病無(wú)法配合治療。

1.3方法 觀察組行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯+全身麻醉，對(duì)照組行單獨(dú)全身麻醉。所有患者入室前進(jìn)行8 h的禁食與禁水，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括心率、血壓、心電圖、血氧飽和度與腦電雙頻指數(shù)(BIS)。觀察組先行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，取側(cè)臥位，將便攜彩超(索諾聲，Edge)低頻凸陣探頭C60置于患者髂棘，滑動(dòng)探頭，范圍為腋中線到腋后線附近，找到橫突，使用22號(hào)穿刺針由后到前進(jìn)針，腰方肌筋膜被穿透后注入20 ml的0.33%羅哌卡因(阿斯利康公司，規(guī)格10 ml∶100 mg)。操作結(jié)束后患者換平臥位，觀察10～15 min，記錄阻滯情況。觀察組和對(duì)照組進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)前誘導(dǎo)：靜脈注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20171014，規(guī)格1 ml∶5 mg)、0.1～0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號(hào)20171125，規(guī)格10 ml∶20 mg)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格2 ml∶0.1 mg)0.004～0.006 mg/kg誘導(dǎo)、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥，規(guī)格5 ml∶50 mg)，氣管插管后機(jī)械通氣。術(shù)中麻醉維持：通過(guò)靶控輸注技術(shù)靶控維持2～4 mg/L(血漿藥物濃度)丙泊酚(阿斯利康公司，規(guī)格50 ml∶500 mg)、3～5 μg/L(血漿藥物濃度)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20171002，規(guī)格2 mg)，使患者在手術(shù)過(guò)程中保持BIS值40～50。術(shù)后鎮(zhèn)痛：0.02 mg/kg芬太尼加入0.9%氯化鈉注射液中稀釋至100 ml，應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間。(2)蘇醒質(zhì)量：通過(guò)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)〔6〕、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔7〕、舒適評(píng)分(BCS)〔8〕評(píng)估，①SAS量表0～Ⅲ級(jí)計(jì)為0～3分，0分(0級(jí))：安靜、配合；1分(Ⅰ級(jí))：肢體躁動(dòng)輕微，語(yǔ)言安慰下可自行控制；2分(Ⅱ級(jí))：無(wú)刺激亦有躁動(dòng)，具有反抗行動(dòng)；3分(Ⅲ級(jí))：激烈掙扎，需多人看護(hù)；②VAS總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛程度越嚴(yán)重，無(wú)痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分；③BCS評(píng)分0～4分，評(píng)分越高表示舒適度越高，4分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；3分：深呼吸時(shí)無(wú)疼痛；2分：平臥安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；1分：平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；0分：持續(xù)疼痛。(3)認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔9〕于手術(shù)前，術(shù)后24、72 h評(píng)估兩組認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)0～30分，<27分為認(rèn)知功能障礙。(4)不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐(惡心：主觀感覺(jué)，胃部脹滿(mǎn)感或其他不適感；嘔吐：胃的反射性強(qiáng)力收縮迫使胃內(nèi)容物由口腔急速排出)、心動(dòng)過(guò)緩(心臟聽(tīng)診、心電圖檢查等檢查發(fā)現(xiàn)心率變慢)、呼吸抑制(可見(jiàn)血氧飽和度降低)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組蘇醒期蘇醒質(zhì)量比較 觀察組蘇醒期SAS、VAS低于對(duì)照組，BCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒期蘇醒質(zhì)量比較分，n=40)

2.3兩組認(rèn)知功能比較 術(shù)后24、72 h，兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組高于對(duì)照組，術(shù)前與術(shù)后72 h差值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分比較分，n=40)

2.4不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率〔2例(5.00%)均為惡心嘔吐〕低于對(duì)照組〔8例(20.00%)，其中惡心嘔吐6例(15.00%)、心動(dòng)過(guò)緩1例(2.50%)、呼吸抑制1例(2.50%)，χ2=4.114,P=0.043〕。

3 討 論

前列腺癌的主要治療方案均以外科手術(shù)切除為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，前列腺癌手術(shù)逐漸達(dá)到治療效果高、創(chuàng)傷性低等現(xiàn)代外科學(xué)要求，但術(shù)后疼痛控制效果方面仍存在不少爭(zhēng)議〔10〕。前列腺癌患者中老年人群居多，麻醉藥物對(duì)人體中樞膽堿能系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用可能對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，影響患者的認(rèn)知功能，造成認(rèn)知功能下降，增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。因此，采取有效措施改善麻醉方案，對(duì)提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量與減少對(duì)認(rèn)知功能的影響很有必要。

全麻復(fù)合區(qū)域阻滯是常用的麻醉方式，結(jié)合全身麻醉與區(qū)域阻滯的優(yōu)勢(shì)，不僅能完善術(shù)后鎮(zhèn)痛、提升蘇醒質(zhì)量，也可以減少麻醉藥物使用量，減少對(duì)認(rèn)知功能造成的影響〔12〕。研究表明，相較于單純的麻醉，區(qū)域阻滯復(fù)合全麻可減少?lài)g(shù)期鎮(zhèn)痛藥的使用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)并減輕術(shù)后疼痛〔13〕。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腰方肌阻滯方法出現(xiàn)，在下肢手術(shù)、髖部手術(shù)、腹部手術(shù)等領(lǐng)域得到應(yīng)用。腰方肌阻滯可阻斷內(nèi)臟疼痛與體表疼痛，達(dá)到延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、提高鎮(zhèn)痛效果的目的，由于超聲引導(dǎo)下，淺部和深部的解剖結(jié)構(gòu)均可被清晰呈現(xiàn)，阻滯的質(zhì)量與成功率得到極大提升，可有效避免神經(jīng)損傷、減少神經(jīng)刺激儀器使用帶來(lái)的不適感〔14〕。在前列腺癌手術(shù)中，由于術(shù)前先進(jìn)性腰方肌阻滯具有較為完善的超前鎮(zhèn)痛功能，使麻醉過(guò)程中的麻醉藥物減少，從而縮短拔管時(shí)間，有利于加快患者蘇醒，促進(jìn)手術(shù)進(jìn)行〔15〕。本研究結(jié)果說(shuō)明前列腺癌手術(shù)中使用腰方肌阻滯可縮短患者手術(shù)、拔管及蘇醒所用時(shí)間。此外，腰方肌阻滯在應(yīng)用后可阻滯內(nèi)臟神經(jīng)和腹壁神經(jīng)的傳入通路，不僅能夠抑制患者術(shù)后切口疼痛傳導(dǎo)，還能抑制非切口疼痛，在緩解疼痛程度方面有較高的應(yīng)用價(jià)值〔16〕。推測(cè)與單獨(dú)的全身麻醉相比，聯(lián)合腰方肌阻滯不僅可達(dá)到更高的鎮(zhèn)痛效果，而且可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究結(jié)果還說(shuō)明腰方肌阻滯可提升麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜作用，減輕患者疼痛，提升患者舒適度，從而改善蘇醒質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對(duì)老年前列腺癌患者認(rèn)知功能影響小，安全性更好。因?yàn)槌曇龑?dǎo)下腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛效果持久，減少了麻醉藥物的使用，一方面減輕因大量麻醉藥物使用對(duì)老年患者認(rèn)知功能造成的損傷，有利于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)；一方面芬太尼及其他麻醉藥物的減少還可有效減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，繼而提高麻醉的安全性〔17，18〕。

綜上，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于老年前列腺癌患者手術(shù)中可縮短手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間，加快患者術(shù)后蘇醒，有利于減輕患者疼痛程度并增加舒適度，患者蘇醒質(zhì)量顯著提高、術(shù)后認(rèn)知功能受影響小，且在一定程度上可減少不良反應(yīng)，安全性高。