老年皮膚瘢痕癌臨床特征及其預(yù)后影響因素

何晨曦 鄭德義

(1貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院)

皮膚瘢痕癌在皮膚瘢痕的基礎(chǔ)上發(fā)生，指覆蓋瘢痕組織表面的上皮細(xì)胞發(fā)生癌變〔1〕。該病多見于深Ⅱ度或深Ⅲ度燒傷中，由于創(chuàng)傷程度較重，常會出現(xiàn)延期愈合，有進展為皮膚瘢痕癌的風(fēng)險〔2〕。此外，部分壓力性潰瘍(褥瘡)、骨髓炎、毒蛇咬傷、種痘、靜脈阻塞也可引發(fā)皮膚瘢痕癌。該疾病又稱Marjolin潰瘍，國外研究指出，Marjolin潰瘍是公認(rèn)的燒傷瘢痕，由于長期的慢性刺激，可在多部位發(fā)病，多見于軀干和四肢部位，也可見于頭皮，目前對該病的唯一確診方法是活檢，通常采用手術(shù)治療，進行局部皮膚切除、植皮和皮瓣修復(fù)，療效確切〔3，4〕。但文獻指出，皮膚瘢痕癌經(jīng)手術(shù)治療后，患者預(yù)后存在較大差異，部分患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)后短時間內(nèi)病情惡化，部分患者預(yù)后較好〔5〕。受多項因素影響，部分皮膚瘢痕癌患者術(shù)后生存期限可不達(dá)1年，而也有部分患者術(shù)后生存期限超過10年。臨床對該病的臨床特征及預(yù)后影響因素仍處于探索階段，缺乏大樣本研究。本研究擬分析老年皮膚瘢痕癌患者臨床特征及其預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院2014年3月至2020年3月完成治療與1年隨訪的67例老年皮膚瘢痕癌患者的臨床資料，其中男42例，女25例；年齡60～65歲，平均(62.25±1.02)歲；發(fā)病時間5～26個月，平均(15.31±7.24)個月；發(fā)病原因：火焰燒傷18例，熱水燙傷32例，外傷17例；發(fā)病部位：足部8例，膝關(guān)節(jié)7例，下肢17例，手部8例，面部10例，胸部10例，頭部5例，其他2例；皮損直徑0～15 cm，平均(8.43±2.57)cm；皮損面積6～160 cm2，平均(85.94±21.67)cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初次發(fā)病；②瘢痕有燒灼或奇癢感，抓破后形成潰瘍，經(jīng)久不愈，并有膿性分泌物；③經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診為皮膚瘢痕癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；②合并過敏性蕁麻疹者；③合并銀屑病者；④合并基底細(xì)胞癌者。采用醫(yī)院自制調(diào)查表收集患者資料，克倫巴赫系數(shù)為0.837。

1.2組織病理檢查 術(shù)前記錄患者瘢痕組織形成時間，其中瘢痕組織形成至發(fā)生癌變的時間間隔≤1年者為急性瘢痕癌，瘢痕組織形成至發(fā)生癌變的時間間隔>1年者為慢性瘢痕癌。通過CT檢查明確患者腫瘤有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常規(guī)給予抗感染藥物。均實施手術(shù)治療，行局部病理組織廣泛切除，并根據(jù)患者情況決定是否實施皮瓣移植修復(fù)。術(shù)中采集局部潰瘍組織或邊緣組織，制成標(biāo)本，經(jīng)10%甲醛固定，用常規(guī)石蠟包埋，切片后行免疫組化染色，進行鏡檢，由2位以上高資歷醫(yī)生進行病理診斷。將患者分為外生菜花型、浸潤潰瘍型及混合型。其中外生菜花型指潰瘍邊緣隆起外翻，深淺不一，瘢痕增生凹凸不平，潰瘍處癌組織增生，腫物形似菜花，有較多分泌物，并有惡臭。浸潤潰瘍型指潰瘍淺表基底呈火山口狀，不平，邊緣質(zhì)硬、有瘢痕增生及色素沉著，呈圍堤狀，部分向四周浸潤，邊緣不清。混合型指潰瘍淺表，中間有異常肉芽突起，并有焦痂、壞死組織，或潰瘍中有腫物長出，高于皮膚，邊界清楚?；旌闲蜑榫哂猩鲜鰞煞N特征的患者。根據(jù)Broders標(biāo)準(zhǔn)對鱗癌進行病理分級〔6〕，Ⅰ級：所含非典型鱗狀細(xì)胞低于25%，癌組織不超過汗腺水平，中心部位部分角化或完全角化，癌組織周圍真皮內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移；Ⅱ級：所含非典型鱗狀細(xì)胞占25%～50%，癌組織侵及真皮深層，中心部位多見角化不全，癌組織周圍真皮內(nèi)炎癥反應(yīng)較輕；Ⅲ級：所含非典型鱗狀細(xì)胞占51%～70%，癌組織侵及真皮深層，可見個別角化不良細(xì)胞，癌組織周圍真皮內(nèi)炎癥反應(yīng)極輕；Ⅳ級：所含非典型鱗狀細(xì)胞占70%以上，完全看不到角化情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 全部患者隨訪7個月至1年，平均隨訪時間(10.12±1.02)年。隨訪1年結(jié)束后，67例瘢痕癌患者12例復(fù)發(fā)，2例死亡，將14例患者劃分為預(yù)后不佳組，其余53例無復(fù)發(fā)無死亡，外觀及功能較好，將其劃分為預(yù)后良好組。

2.2影響老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后的單因素分析 性別、合并家族腫瘤史、發(fā)病原因、發(fā)病部位均與老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后不佳無關(guān)(P>0.05)；受傷時年齡≥60歲、合并潰瘍病史、皮損直徑11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌臨床類型-混合型、病理分級Ⅳ級、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切除范圍<病灶邊緣2 cm均可能是老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后不佳的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后的單因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析 以受傷時年齡≥60歲(是=1，否=0)、合并潰瘍病史(是=1，否=0)、皮損直徑11～15 cm(是=1，否=0)、急性瘢痕癌(是=1，否=0)、瘢痕癌臨床類型-混合型(是=1，否=0)、病理分級Ⅳ級(是=1，否=0)、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(是=1，否=0)、手術(shù)切除范圍<病灶邊緣2 cm(是=1，否=0)為自變量并賦值，以老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后不佳為因變量，變異型賦值為“1”，典型賦值為“0”，經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，受傷時年齡≥60歲、合并潰瘍病史、皮損直徑11～15 cm、急性瘢痕癌、瘢痕癌臨床類型-混合型、病理分級Ⅳ級、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)切除范圍<病灶邊緣2 cm是老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后不佳的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 影響老年皮膚瘢痕癌患者預(yù)后的Logistic多因素

3 討 論

潰瘍面經(jīng)久不愈可造成局部功能障礙，受牽拉、摩擦等外界刺激的影響，瘢痕組織可發(fā)生惡變，該過程通常需要2年甚至更久的時間，因此皮膚瘢痕癌的發(fā)病率低，僅有1%～2%〔7，8〕。在嚴(yán)重?zé)齻螅：刍位颊甙┳兂Ｒ?，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，應(yīng)引起臨床高度重視〔9〕。國外研究還指出，瘢痕癌還可發(fā)生于腎移植術(shù)后或先天性魚鱗病患者中〔10，11〕?？梢娂膊‰m發(fā)病率較低，但仍需重視。

皮膚瘢痕癌以鱗癌為主，具有發(fā)展緩慢、潛伏期長、局部浸潤、組織破壞、癌細(xì)胞分化較好、可侵襲其他組織器官等特征〔12，13〕。該病發(fā)病早期，腫瘤侵襲性差，轉(zhuǎn)移率低，患者病情進展較慢，對此階段病情較輕的患者，可實施局部病理組織切除。而由于該病較為少見，癥狀無特異性，多數(shù)患者接受治療時往往已進入中晚期，潰瘍程度深、腫瘤范圍廣、瘢痕面積大、并可合并骨組織侵蝕，手術(shù)治療難度較大，部分患者需實施截肢治療，不利于患者身心健康〔14，15〕。目前有關(guān)該病的發(fā)病機制暫未明確，其主要原因為創(chuàng)傷后早期創(chuàng)面未得到正確處理，提示該病可通過科學(xué)的處理進行預(yù)防。

瘢痕癌預(yù)后存在較大差異，患者生存期限從1～10年，為探討患者預(yù)后的影響因素，進一步優(yōu)化治療方案，對該病的臨床特征及預(yù)后影響因素進行分析是一項必要措施。本研究結(jié)果表明多項因素與皮膚瘢痕癌預(yù)后密切相關(guān)，其中疾病臨床特征也起到關(guān)鍵作用。年齡≥60歲者，皮膚狀態(tài)不佳，較為干燥，有角化改變，燒傷后的瘢痕易于發(fā)生癌變〔16〕。合并潰瘍病史者，提示其機體愈合能力較差，在首創(chuàng)時，易再次發(fā)生潰瘍，病情遷延不愈，可導(dǎo)致感染、惡變風(fēng)險增加〔17〕。皮損直徑11～15 cm、急性瘢痕癌、病理分級Ⅳ級及合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，提示患者病情較為嚴(yán)重，病灶分化程度及轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，切除難度較大，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。瘢痕癌臨床類型-混合型提示患者病情較為復(fù)雜，癌組織深度未明確，有一定轉(zhuǎn)移風(fēng)險。手術(shù)切除范圍<病灶邊緣2 cm提示病灶未被完整切除，術(shù)后癌組織可發(fā)生擴散，引起病情復(fù)發(fā)。文獻報道，惡性腫瘤手術(shù)切除程度與預(yù)后密切相關(guān)〔18〕。由此可見，皮膚瘢痕癌治療難度大，應(yīng)以預(yù)防為主，對深Ⅱ度及以上的燒傷，應(yīng)早期切除焦痂，并行皮膚移植，尤其對于張力較大的四肢關(guān)節(jié)部位更應(yīng)重視。對放射性潰瘍患者應(yīng)積極實施治療，消除癌變基礎(chǔ)。對于老年患者，應(yīng)加強監(jiān)護。此外，臨床還應(yīng)重視針對上述影響預(yù)后的因素制定并改良治療方案，規(guī)范術(shù)前檢查工作，制定合理手術(shù)方案，術(shù)中注意切除范圍和深度，對疑似創(chuàng)面深部或邊緣未切除干凈的患者，行冰凍切片，觀察是否有病變組織殘留，隨后行皮瓣移植、覆蓋創(chuàng)面，并在術(shù)后根據(jù)患者情況行輔助放化療，以改善患者預(yù)后。

綜上，皮膚瘢痕癌多為慢性瘢痕癌，患者有一定死亡與復(fù)發(fā)風(fēng)險，可能與高齡、潰瘍病史、皮損直徑長、混合型、急性瘢痕癌病理分級高等因素有關(guān)，臨床應(yīng)重視有預(yù)后不佳風(fēng)險因素患者的早期干預(yù)，制定合理方案，以改善患者預(yù)后。