老年急性腦卒中后焦慮抑郁共病狀態(tài)與血清因子水平的關(guān)系

王璐 李利 王國(guó)玉 李偉 王浩宇 王義圍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1老年病科，河北 承德 067000；2承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；3承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科)

老年腦卒中后患者除了有軀體癥狀外，常伴有各種心理和情緒障礙，其中腦卒中后抑郁和腦卒中后焦慮是最常見的紊亂〔1〕。老年腦卒中后焦慮抑郁共病(PSCAD)是指同一腦卒中患者存在的抑郁和焦慮癥，其特征是一種情緒障礙，如精神不振，甲狀腺功能減退的活動(dòng)，遲鈍的思維功能〔2,3〕。近年來，隨著社會(huì)的老齡化人口和心腦血管疾病的高發(fā)病率，PSCAD逐年增加，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。腦卒中后焦慮、抑郁狀態(tài)與中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能異常有關(guān)，然而關(guān)于其作用機(jī)制依然不明確〔4〕。關(guān)于其相關(guān)因素的研究亦較少，目前老年缺乏急性腦卒中后焦慮抑郁早期臨床生化預(yù)測(cè)因子，尚缺乏大量臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。本研究探討老年急性腦卒中后PSCAD狀態(tài)與血清相關(guān)因子的相關(guān)性，以獲得早期發(fā)現(xiàn)此病的預(yù)測(cè)因子。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年6月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治的200例老年急性腦卒中患者為研究對(duì)象，根據(jù)入選患者的一般資料及化驗(yàn)室、影像學(xué)檢查資料，按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔5〕及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔5〕測(cè)評(píng)得分劃分為兩組，PSCAD組74例(37.00%)，非PSCAD組126例(63.00%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第18次中國(guó)腦血管病大會(huì)2018會(huì)議紀(jì)要中腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕者，且經(jīng)頭部CT和MRI影像資料確診；②焦慮、抑郁狀態(tài)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)〔7〕和第十一版國(guó)際精神疾病分類(ICD-11)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕者；③發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d，無明顯的言語(yǔ)障礙者；④所有患者及其家屬簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形、腦部腫瘤、腦外傷或其他顱內(nèi)疾病者；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；③精神障礙疾病史或家族史者；④合并嚴(yán)重心、腦、腎疾病者；⑤伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙,不能配合檢查者。

1.2方法與相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 由課題組成員對(duì)患者臨床資料進(jìn)行收集、整理，數(shù)據(jù)一人錄入，一人核對(duì)，收集資料包括患者性別、年齡、既往用藥史、吸煙史(≥185支/年)、飲酒史(適量飲酒每周≤200 ml乙醇；酗酒每周>700 ml乙醇，連續(xù)>5年)、既往病史、糖尿病〔空腹血糖>7.1 mmol/L，和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〕、高血壓(收縮壓≥140 mmHg/舒張壓≥90 mmHg)及高脂血癥〔總膽固醇(TC)>5.17 mmol/L、三酰甘油(TG)濃度>2.3 mmol/L〕水平等。采用西門子公司提供的3.0 T MRI，選擇T2液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列(FLAIR)、T2加權(quán)成像序列，記錄病變部位，分為左半球、右半球、雙側(cè)半球、腦干、小腦情況。為了確保診斷的一致性，由影像科及臨床兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同閱片。所有患者入院時(shí)由同一名受過專門培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行量表測(cè)定，為了避免疲勞、緊張、恐慌或生物節(jié)律對(duì)情緒的影響，檢查均于13時(shí)～16時(shí)進(jìn)行，量表測(cè)定于入院后2 w內(nèi)完成。參考CCMD-3〔7〕、ICD-10〔8〕的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以HAMD≥17分〔5〕、HAMA≥14分〔5〕作為PSCAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)HAMD包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作與興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕癥、自知力共17項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分為各項(xiàng)累和，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。HAMD可歸納為焦慮/軀體化、體重減輕癥、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯、睡眠障礙等五類因子結(jié)構(gòu)。(2)HAMA包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶或注意障礙、抑郁心境、肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分為各項(xiàng)累和，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。HAMA可歸納為軀體性與精神性焦慮等二類因子結(jié)構(gòu)。(3)社會(huì)支持評(píng)定量表〔9〕：包括主觀支持、客觀支持與支持利用度3個(gè)維度共10個(gè)條目，總分為以上3個(gè)維度之和，評(píng)分越高表示社會(huì)支持越好。(4)應(yīng)付方式問卷〔10〕：包括解決問題、求助與合理化三項(xiàng)積極應(yīng)對(duì)方式與自責(zé)、退避與幻想三項(xiàng)消極應(yīng)付方式共六項(xiàng)分量表，合計(jì)62道題目?？偡譃楦黜?xiàng)累和，評(píng)分越高表明應(yīng)付方式越多。

所有患者于入院后第2天清晨，于空腹時(shí)抽取患者肘靜脈血5 ml，分離血漿，采用熒光偏振免疫法檢測(cè)血同型半胱氨酸(Hcy)水平，其中高Hcy血癥(HHcy)>15 μmol/L。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-23、IL-6、IL-1β；采用熒光分光光度計(jì)法測(cè)定血清單胺類遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)、鹽酸多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)。相關(guān)試劑盒(購(gòu)自北京全式金生物技術(shù)有限公司)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、婚姻、病灶部位、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中史、居住地等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而PSCAD組HHcy、文化程度(文盲或初級(jí)教育、中等教育)、月經(jīng)濟(jì)收入(≤4 000元/人)均明顯高于非PSCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

2.2兩組HAMA、HAMD、社會(huì)支持及應(yīng)付方式評(píng)分比較 PSCAD組HAMA(軀體性焦慮、精神性焦慮)、HAMD(焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯、睡眠障礙)評(píng)分均明顯高于非PSCAD組，而社會(huì)支持的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯低于非PSCAD組，應(yīng)付方式中消極應(yīng)對(duì)明顯高于非PSCAD組，積極應(yīng)對(duì)明顯低于非PSCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組HAMA、HAMD、社會(huì)支持及應(yīng)付方式評(píng)分比較分)

2.3兩組血清單胺類遞質(zhì)水平比較 PSCAD組DA、NE、5-HT水平均明顯低于非PSCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

2.4兩組血清炎性因子水平比較 PSCAD組TNF-α、IL-23、IL-6、IL-1水平均明顯高于非PSCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組血清單胺類遞質(zhì)及炎性因子水平比較

3 討 論

老年腦卒中后情感障礙病因復(fù)雜，影響因素多，目前尚無明確的結(jié)論，但與生物學(xué)因素和社會(huì)心理學(xué)因素有關(guān)〔11，12〕。張曉春等〔13〕探討腦卒中后情感失禁(PESI)的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，也表明腦卒中后情感失禁是腦卒中患者的常見情感障礙。本研究結(jié)果提示一些關(guān)鍵的生物學(xué)因素和社會(huì)心理學(xué)明顯影響老年腦卒中患者的抑郁與焦慮情感〔14〕。故在臨床治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)老年腦卒中后焦慮抑郁的社會(huì)、臨床關(guān)注程度，減少老年急性腦卒中患者的住院時(shí)間、減少住院經(jīng)費(fèi)，也是十分重要的。

近年來，隨著社會(huì)老齡化人口和心腦血管疾病的高發(fā)病率，老年P(guān)SCAD逐年增加，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)PSCAD的患病率約為26.83%，本研究老年腦卒中后PSCAD的發(fā)生率為37.00%，這可能由于診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估工具，研究小組等的差異，PSCAD的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)和國(guó)際研究中的報(bào)道不同〔15〕。老年P(guān)SCAD的病因除了心理因素，與神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化也存在明顯相關(guān)性。老年患者總是難以忍受的神經(jīng)功能變化，如偏癱，失語(yǔ)，吞咽困難。因此，伴隨著經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會(huì)地位的多樣化變化，患者恢復(fù)相對(duì)緩慢，極大地影響了老年患者的抑郁和焦慮狀態(tài)的心理狀態(tài)〔16〕。此外，腦卒中還導(dǎo)致患者腦組織的結(jié)構(gòu)性損傷，從而導(dǎo)致情緒調(diào)節(jié)環(huán)的損害或影響NE能和5-HT能通路的系統(tǒng)調(diào)節(jié)〔16〕。上述過程可導(dǎo)致NE和5-HT的水平低，從而導(dǎo)致抑郁和焦慮，被認(rèn)為是抗焦慮或抗抑郁藥物應(yīng)用的最重要的理論基礎(chǔ)之一。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)細(xì)胞因子的合成、釋放、攝取、降解及相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平的異常在PSD的發(fā)生過程中扮演著重要的角色。焦慮、抑郁障礙均與中樞神經(jīng)遞質(zhì)NE、5-HT功能障礙有關(guān)，中樞缺乏5-HT、NE能引起抑郁；而焦慮則與NE和5-HT亢進(jìn)有關(guān)，DA、NE、5-HT在腦中存在相互聯(lián)系。本研究結(jié)果提示急性腦卒中后老年P(guān)SCAD的發(fā)生與破壞了NE和5-HT能神經(jīng)通路，使NE、5-HT、DA的減少有關(guān)〔17,18〕。HHcy可促進(jìn)氧自由基生成，誘導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎性因子生成及釋放，加重血管內(nèi)皮損傷，是評(píng)估腦卒中患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)〔19〕。TNF-α、IL-6、IL-23、IL-1是與老年P(guān)SCAD發(fā)生密切相關(guān)的炎性因子，當(dāng)TNF-α水平上升，可快速激活炎性反應(yīng)，放大炎性因子的瀑布效應(yīng)，加重病情；IL-1吸引中性粒細(xì)胞，引起炎癥介質(zhì)釋放，IL-6在動(dòng)脈內(nèi)膜炎性細(xì)胞募集與急性期反應(yīng)蛋白大量合成的中發(fā)揮突出的作用，激活急性期炎性反應(yīng)并促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞分化，且與5-HT神經(jīng)通路的功能有關(guān)，增加患者抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)；而IL-23能夠激活下丘腦-垂體-腎上腺軸的炎性因子，可介導(dǎo)抑郁癥的進(jìn)展〔20,21〕。本研究結(jié)果提示相關(guān)的炎癥因子水平上升可能是加重急性腦卒中后患者的焦慮、抑郁，甚至PSCAD狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)濟(jì)收入、HAMA、HAMD評(píng)分、社會(huì)支持、應(yīng)付方式可能是老年急性腦卒中PSCAD患者的影響因素，同時(shí)老年P(guān)SCAD患者的血清單胺類遞質(zhì)水平DA、NE、5-HT及炎性因子TNF-α、IL-6、IL-23、IL-1水平明顯高于老年非PSCAD患者，以上因子可能是促進(jìn)腦卒中后患者進(jìn)展為老年P(guān)SCAD的因素。本研究不足為研究樣本數(shù)量有限，沒有詳細(xì)對(duì)不同病灶部位患者、腦卒中病情程度進(jìn)行詳細(xì)的劃分進(jìn)行深入的比較來研究那些影響因素的相關(guān)性更大。