調(diào)強(qiáng)放射治療同步營養(yǎng)支持對中晚期食管癌的治療效果

任孟先，梁 偉，鞏丹丹，張 偉*

(1.太和縣人民醫(yī)院 放射治療科， 安徽 阜陽 236600； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射治療科，安徽 合肥 230031)

食管癌(esophageal cancer)為臨床常見高發(fā)的一種惡性腫瘤，可對人類生命健康構(gòu)成極大地威脅。針對Ⅱ～Ⅲ期食管癌，放射治療為重要的治療手段，尤其是調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)因其具有良好靶區(qū)劑量適形、保護(hù)腫瘤周圍正常組織器官等優(yōu)勢而深受臨床青睞[1]。因此，在Ⅱ～Ⅲ期食管癌患者放射治療中提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持顯得尤為重要。本研究對中晚期食管癌應(yīng)用IMRT同步營養(yǎng)治療方案，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料:本研究已獲得太和縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批文號：2018071617)，研究對象為太和縣人民醫(yī)院2018年4月至2019年2月確診為中晚期食管癌的88例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理檢查結(jié)果證實為Ⅱ～Ⅲ期食管癌；2)預(yù)計生存期超過3個月；3)無放療禁忌證；4)患者均同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)曾進(jìn)行過手術(shù)治療及放化療；2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙；3)合并其他惡性腫瘤及其他消化系統(tǒng)疾??；4)先天性胃腸道畸形；5)合并血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病； 6)感染性疾病； 7)無法正常交流、存在認(rèn)知障礙。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各44例。對照組男27例，女17例；年齡43～76歲，平均(59.7±6.6)歲；臨床分期：Ⅱa期8例，Ⅱb期5例，Ⅲ期28例，Ⅳa期3例；病理類型：鱗癌38例，腺癌6例。觀察組男29例，女15例；年齡44～75歲，平均(59.5±6.5)歲；臨床分期：Ⅱa期7例，Ⅱb期6例，Ⅲ期27例，Ⅳa期4例；病理類型：鱗癌36例，腺癌8例。對比兩組基線資料，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)，具體方法如下：采用CT 模擬機(jī)對腫瘤病灶進(jìn)行定位，行螺旋CT增強(qiáng)掃描，掃描層厚為3 mm，后由放射治療科醫(yī)師、主治醫(yī)師共同完成大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)、臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)、計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)的勾畫。GTV為腫瘤病灶所在區(qū)域，CTV包括GTV前后左右外擴(kuò)0.5～0.8 cm，上段外擴(kuò)3.0 cm，下段外擴(kuò)4.0 cm。PTV為在CTV基礎(chǔ)上向左右外擴(kuò)0.5 cm，上段外擴(kuò)0.5 cm，下段外擴(kuò)0.8～1.0 cm，設(shè)計IMRT計劃，各靶區(qū)處方劑量GTV 60 Gy，單次劑量2 Gy，CTV 54 Gy，單次劑量1.8 Gy，每周5次，共30次。要求95% PTV達(dá)到100%以上的處方劑量照射，脊髓在40 Gy以下，雙肺V20在25%及以下，V30在18%及以下，心臟在30 Gy及以下。

對照組放射治療期間自行進(jìn)食，當(dāng)出現(xiàn)放射治療相關(guān)毒性反應(yīng)時及時給予對癥處理。觀察組則實施同步營養(yǎng)治療，具體方法：根據(jù)Detsky等標(biāo)準(zhǔn)以及患者胃腸道功能情況給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。對于營養(yǎng)良好或存在輕中度營養(yǎng)不良、胃腸道功能較好的患者，除日常食物外，還于每日進(jìn)食間歇口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑；對于存在輕、中度營養(yǎng)不良，只可進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)食物的患者，除指導(dǎo)其適當(dāng)進(jìn)食牛奶、豆?jié){等流質(zhì)食物外，于每日口服1 000 kcal腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，并經(jīng)靜脈輸注一定量腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；對于存在重度營養(yǎng)不良、胃腸功能較好的患者，除日常飲食外，于每日口服1 500 kcal腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，并經(jīng)靜脈輸注一定量腸外營養(yǎng)液；對于存在重度營養(yǎng)不良、只可進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)食物的患者，除適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)食物外，于每日口服1 000 kcal腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，并經(jīng)靜脈輸注一定量腸外營養(yǎng)液；對于胃腸道功能差、飲食困難的患者， 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持2 000 kcal，每日不足部分通過腸外靜脈營養(yǎng)的方式補(bǔ)充。確?；颊呙咳諣I養(yǎng)供給量為35～40 kcal/kg，放射治療結(jié)束停止?fàn)I養(yǎng)支持。

觀察指標(biāo):1)兩組放射治療前、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)變化。采用Karnofsky(KPS，卡氏百分法)功能狀態(tài)評分系統(tǒng)對其健康狀況進(jìn)行評價，KPS共100分，分值愈高，患者健康狀況愈好，愈能忍受放射治療所帶來的副作用[2]。2)于放射治療前、放射治療結(jié)束時采集兩組晨起靜脈血4 mL，經(jīng)離心處理分離出血清后采用希森美康公司JCA-BM6010/C全自動生化分析儀對白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、 轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)進(jìn)行測定。放射毒性反應(yīng)分為0～Ⅳ級，無毒性反應(yīng)為0級，輕度毒性反應(yīng)為Ⅰ級，中度毒性反應(yīng)為Ⅱ級，重度毒性反應(yīng)為Ⅲ級，極重毒性反應(yīng)為Ⅳ級。

2 結(jié)果

2.1 比較BMI、KPS評分:兩組放射治療前BMI、KPS評分比較無差異；放射治療結(jié)束時觀察組BMI、KPS評分與放射治療前相比無差異，對照組則與放射治療前相比均有所降低(P<0.05)；放射治療結(jié)束時觀察組BMI、KPS評分均高于對照組(P<0.05)(表1)。

2.2 比較營養(yǎng)指標(biāo)變化:兩組放射治療前ALB、Hb、TF等營養(yǎng)指標(biāo)比較無差異；放射治療結(jié)束時觀察組ALB、Hb、TF與放射治療前相比無差異，對照組則與放射治療前相比均有所下降(P<0.05)；放射治療結(jié)束時觀察組ALB、Hb、TF均高于對照組(P<0.05)(表2)。

2.3 比較毒性反應(yīng)發(fā)生情況:觀察組Ⅲ～Ⅳ級胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、口腔黏膜反應(yīng)、放射性食管炎患者比例均低于對照組(P<0.05)(表3)。

3 討論

IMRT是針對手術(shù)無法根治的中晚期食管癌患者的一種有效治療手段，與傳統(tǒng)放射治療相比具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢。因營養(yǎng)不良會影響中晚期食管癌患者抗腫瘤治療的順應(yīng)性及遠(yuǎn)期預(yù)后，故為使患者獲得良好的臨床結(jié)局，需改善其營養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果顯示， 放射治療結(jié)束時觀察組BMI略低于放射治療前但無統(tǒng)計學(xué)差異， 而與對照組相比較高。提示采取同步營養(yǎng)治療可減少調(diào)強(qiáng)放療患者體質(zhì)量丟失。蛋白含量是反映人體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，血清ALB和肝臟合成能力密切相關(guān)，常用于營養(yǎng)飲食的長期評價中[3]。本研究中，放射治療結(jié)束時觀察組ALB、Hb、TF測定值與放射治療前相比無顯著差異，而與對照組相比均較高。分析其原因是采取同步營養(yǎng)治療后，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及胃腸功能情況為其提供個體化的營養(yǎng)干預(yù)，避免營養(yǎng)補(bǔ)充上的隨意性與盲目性。

表1 兩組患者BMI、KPS評分比較Table 1 Comparison of BMI and KPS scores between two groups of

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化比較Table 2 Comparison of changes in nutrition indicators between two groups of

表3 兩組毒性反應(yīng)發(fā)生情況比例(%)Table 3 Proportion of toxic reactions between the two groups (%)(n=44)

綜上所述，對中晚期食管癌調(diào)強(qiáng)放射治療患者實施同步營養(yǎng)治療，可使患者維持良好的營養(yǎng)狀況，并有助于降低毒性反應(yīng)程度。