真武湯合五苓散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證的臨床觀察※

沈夢(mèng)玥,張 密,唐志宇,孔玉琴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院,重慶 402160)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床比較嚴(yán)重的一種呼吸系統(tǒng)疾病,是由多種細(xì)胞因子及炎癥因子[如白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等]在肺部活化、集聚,引起氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管慢性炎癥改變的一種疾病[1-2]。目前指南推薦COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)應(yīng)給予抗感染、激素、支氣管舒張劑等治療,但抗生素、激素的反復(fù)使用易降低藥物的耐受性,對(duì)患者肝腎功能影響較大,也會(huì)增加胃腸道反應(yīng)、消化道潰瘍或出血、菌群失調(diào)等風(fēng)險(xiǎn),患者依從性較低。COPD終末期的臨床表現(xiàn)比較符合中醫(yī)肺脹陽虛水泛證,該方證代表方為真武湯合五苓散,已有研究表明真武湯合五苓散可改善COPD終末期患者的心肺功能,但其藥物作用機(jī)制尚不明確[3]。本研究主要觀察真武湯合五苓散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療AECOPD陽虛水泛證患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月重慶市永川區(qū)中醫(yī)院肺病科收治的AECOPD陽虛水泛證患者42例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組21例。對(duì)照組2例患者臨床資源不全,剔除。對(duì)照組男15例,女4例;年齡51～80歲,平均(69.68±6.80)歲;平均病程(19.74±9.42)年;有吸煙史者11例,有粉塵接觸史者8例。觀察組男17例,女4例;年齡51～80歲,平均(68.19±6.95)歲;平均病程(16.88±5.57)年;有吸煙史者13例,有粉塵接觸史者8例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡40～80歲;具有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、反復(fù)下呼吸道感染等臨床體征;具有桶狀胸、雙側(cè)語顫減弱、叩診過清音、呼吸音減弱等肺部體征,部分患者聞及干濕性啰音;肺功能檢查:使用支氣管擴(kuò)張劑后1 s用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%;急性加重期以呼吸困難加重為主要癥狀,或伴咳膿痰和痰量增加,或伴咳嗽和喘息加重[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):AECOPD陽虛水泛證癥見喘咳不能平臥,咯痰清稀,胸滿氣憋,兼見面浮,下肢腫,甚則一身悉腫,腹部脹滿有水,尿少,脘痞,納差,心悸,怕冷,面唇青紫,舌胖質(zhì)暗,苔白滑,脈沉細(xì)滑或結(jié)代[5-6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);病情分期符合急性加重期,肺功能分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅲ級(jí);年齡40～80周歲,性別不限;患者及配偶或家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他嚴(yán)重肺部疾病者,如肺結(jié)核、肺癌等;對(duì)治療藥物過敏或不能耐受者;妊娠期或哺乳期或準(zhǔn)備妊娠者;合并嚴(yán)重的心血管、肝、腎等原發(fā)性疾病者;患有精神疾病不能配合者。

2 治療方法

患者入院后,對(duì)其進(jìn)行健康宣教。指導(dǎo)患者少食多餐,進(jìn)食營養(yǎng)且低鹽、低脂食物,遠(yuǎn)離煙酒,保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),確保充足的睡眠。

2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)療法治療。①布地奈德福莫特羅吸入劑(AstraZeneca AB,注冊(cè)證號(hào)H20140459)吸入治療,每次1吸,每日2次。②多索茶堿注射液(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20174093)0.2 g溶入0.9%氯化鈉注射液100 m L中靜脈滴注,每日2次。③注射用鹽酸氨溴索(山東裕欣藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051402)15 mg溶入0.9%氯化鈉注射液100 m L中靜脈滴注,每日2次。④予以氧療、補(bǔ)液、基礎(chǔ)營養(yǎng)支持。連續(xù)治療10 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予真武湯合五苓散口服。組成:炮附片、桂枝、豬苓、生姜各10 g,白術(shù)、茯苓、白芍、澤瀉各15 g。由永川區(qū)中醫(yī)院中藥方煎藥機(jī)煎煮,炮附片先煎30 min,后納諸藥,水煎取汁300 m L,每日飯前溫服100 m L,每日3次。服藥期間忌食辛辣、油膩食物,適寒熱。連續(xù)治療10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:治療前后對(duì)兩組患者主癥(咳嗽、咳痰、胸悶、氣促)及次癥(畏寒怕冷、面唇青紫、心悸、浮腫、小便不利)等癥狀進(jìn)行積分,按無、輕、中、重,主癥計(jì)0、3、6、9分,次癥計(jì)0、1、2、3分。②炎癥因子:治療前后抽取患者空腹靜脈血,靜置60 min后1000 r/min離心,分離血清,檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平(WBC)及中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%),采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定IL-8、TNF-α水平,試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。③生活質(zhì)量:參照最新改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷(m MRC)和慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分評(píng)定。m MRC問卷根據(jù)呼吸困難指數(shù)分為0～4級(jí),等級(jí)越高氣流受限越嚴(yán)重;CAT評(píng)分含8個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～5分,分值越高病情程度越重、生活質(zhì)量越差。④安全性指標(biāo):包括急性加重次數(shù)和生命體征(體溫、心率、呼吸、收縮壓和舒張壓)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)＝(治療前證候積分―治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。臨床控制:臨床癥狀消失或基本消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:癥狀、體征明顯改善,70%≤療效指數(shù)＜95%;有效:臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn),30%≤療效指數(shù)＜70%;無效:臨床證候加重,證候積分增加。總有效率＝(臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者中醫(yī)證候積分低于治療前,且觀察組咳痰、胸悶、心悸、小便不利積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

(2)炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者 WBC、NEUT%、IL-8、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血清 WBC、NEUT%、IL-8、TNF-α水平低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 咳嗽積分 咳痰積分 胸悶積分 氣促積分 畏寒怕冷積分 面唇青紫積分 心悸積分 浮腫積分 小便不利積分觀察組 21 治療前 6.57±1.21 5.14±2.54 5.57±1.96 6.29±1.31 1.81±0.26 1.76±0.54 1.67±0.68 1.42±0.68 1.38±0.51治療后 3.14±0.65△ 2.43±0.75△▲ 2.51±0.42△▲ 2.71±1.31△ 0.90±0.43△ 0.86±0.36△ 0.96±0.37△▲ 0.81±0.32△ 0.81±0.25△▲對(duì)照組 19 治療前 7.11±1.49 5.37±1.26 6.47±1.50 6.63±1.89 1.63±0.83 1.74±0.56 1.84±0.69 1.47±0.61 1.58±0.69治療后 3.79±1.67△ 3.31±1.37△ 4.11±1.05△ 3.16±1.57△ 1.32±0.52△ 1.21±0.53△ 1.37±0.58△ 1.21±0.51△ 1.37±0.60△

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 WBC(×109/L)NEUT%(%)IL-8(pg/m L)TNF-α(pg/m L)觀察組 21 治療前 9.86±3.22 83.18±10.68343.38±165.2420.27±7.23治療后 7.77±1.53△▲ 69.57±7.29△▲197.80±96.42△▲ 11.96±3.35△▲對(duì)照組 19 治療前 10.30±4.21 79.99±13.26330.10±132.6119.83±9.54治療后 8.36±3.01△ 78.38±12.00△269.60±123.30△ 17.33±7.61△

(3)生活質(zhì)量比較 治療前,兩組患者 m MRC、CAT評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者m MRC、CAT評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后生活質(zhì)量比較(分,±s)

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后生活質(zhì)量比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 m MRC評(píng)分 CAT評(píng)分觀察組 21 治療前 3.19±0.68 26.86±5.40治療后 1.14±0.49△ 11.33±2.69△對(duì)照組 19 治療前 3.21±0.63 28.05±5.45治療后 1.21±0.42△ 12.21±3.29△

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.2%(20/21),高于對(duì)照組的89.5%(17/19),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者臨床療效比較

(5)再住院次數(shù)比較 經(jīng)隨訪觀察,觀察組及對(duì)照組在30 d內(nèi)再住院率分別為4.8%(1/21)、21.1%(4/19),在1年內(nèi)再住院率分別為9.5%(2/21)、26.3%(5/19),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(6)基本生命體征比較 治療前,兩組患者體溫、呼吸、心率、血壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者心率、呼吸低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組收縮壓低于治療前(P＜0.05),但兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

4 討論

COPD多發(fā)于40歲以上人群,發(fā)病率接近10%,致死率及致殘率較高,已成為備受關(guān)注的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[7]。炎癥導(dǎo)致的小氣道狹窄,肺泡破壞,肺功能降低,是COPD發(fā)病和加重的核心機(jī)制[8]。研究表明,IL-8、TNF-α等炎癥因子在COPD炎癥反應(yīng)中具有重要作用。IL-8是由單核-巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞等產(chǎn)生的趨化因子,對(duì)中性粒細(xì)胞具有明顯的活化作用,能加重炎癥反應(yīng),并有促血管生成的作用[9]。TNF-α是由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子,可促進(jìn)IL-6、IL-10、IL-8等炎癥因子的合成,并產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng),放大炎性反應(yīng),還可黏附白細(xì)胞使血液呈高凝狀態(tài),導(dǎo)致心肌微血管缺血和心肌細(xì)胞壞死[10-11]。因此,抑制TNF-α及IL-8的表達(dá)在治療COPD急性發(fā)作方面有著積極的意義。

表5 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后基本生命體征比較(±s)

表5 兩組慢性阻塞性肺疾病急性加重期陽虛水泛證患者治療前后基本生命體征比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05;1 mm Hg＝0.133 k Pa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 體溫(℃) 心率(次/分) 呼吸(次/分) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg)觀察組 21 治療前 36.5±0.77 87.4±16.84 22.33±3.25 131.62±17.63 78.10±9.77治療后 36.5±0.16 76.4±8.08△▲ 19.67±1.24△▲ 124.00±7.10△ 78.48±5.43對(duì)照組 19 治療前 36.4±0.39 96.5±22.30 23.40±3.25 129.05±18.34 82.21±9.95治療后 36.4±0.18 82.1±5.23△ 20.84±1.38△ 125.41±9.12 81.26±5.13

COPD歸屬于中醫(yī)“肺脹”范疇,陽虛水泛證類似于AECOPD急重癥。陽虛主要指肺、脾、腎陽氣虧虛,津液輸布功能失常,導(dǎo)致水腫;津液輸布障礙,水濕內(nèi)停于肺,導(dǎo)致咳、痰、喘等水泛癥狀。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),病位首先在肺,然后影響脾、腎,最終病及于心。陽虛水泛證COPD的治療以真武湯合五苓散為佳。方中附子溫腎暖土,化氣行水;桂枝解表散邪,溫陽化氣;茯苓、豬苓、澤瀉甘淡滲利,健脾滲濕利水;白術(shù)健脾運(yùn)中,使水有所制;白芍既可益陰行水,舒筋柔肝,又可制約附子、生姜溫燥之性,防白術(shù)、茯苓祛濕傷陰之弊;生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術(shù)溫散水濕。全方共奏溫陽化飲、宣肺平喘之功。研究發(fā)現(xiàn),真武湯具有強(qiáng)心、利尿、抗炎和促進(jìn)新陳代謝的作用[12];五苓散具有利尿、改善腎小球?yàn)V過率、抗炎等作用[13]。朱瑞麗等[14]認(rèn)為,附子提取物能發(fā)揮體外抗炎作用和控制炎癥因子的釋放。趙菊宏等[15]發(fā)現(xiàn),桂枝在溫陽化氣的同時(shí),能抑制前列腺素E2(PGE2)分泌。澤瀉提取物在抑制肺氣腫、降低肺纖維化的同時(shí),能減少肺炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及促細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)[16]。茯苓提取物可以抑制組織型纖溶酶原激活劑(TPA)、TNF-α,有效殺傷巨噬細(xì)胞[17]。李偉等[18]指出白術(shù)內(nèi)酯能抑制炎癥反應(yīng)和降低PGE2的含量。姜程曦等[19]發(fā)現(xiàn),生姜提取物在高劑量時(shí)能明顯降低炎癥反應(yīng),是一種廣泛的、高效的氧自由基清除劑。可見,真武湯聯(lián)合五苓散抗炎作用突出。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,治療后CAT及m MRC評(píng)分均明顯低于治療前(P＜0.05),咳痰、胸悶、心悸、小便不利緩解程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),提示中西醫(yī)聯(lián)合治療該病具有良好的治療效果,可緩解臨床癥狀,顯著提高患者生活質(zhì)量。與對(duì)照組相比,觀察組生命體征改善效果更明顯,急性加重次數(shù)較少,提示中西醫(yī)結(jié)合治療的作用更持久,能在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)保持COPD處于穩(wěn)定階段。此外,治療后兩組患者血清 WBC、NEUT%、IL-8、TNF-α水平均降低(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05),可見真武湯合五苓散可調(diào)節(jié)炎癥因子,降低炎癥反應(yīng),減緩COPD病情進(jìn)展。

綜上所述,在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上,運(yùn)用真武湯合五苓散治療AECOPD陽虛水泛證臨床療效較好,能改善患者生活質(zhì)量,降低炎癥反應(yīng),值得臨床推廣運(yùn)用。