白細(xì)胞介素-6與C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在新生兒窒息后感染中的診斷價(jià)值

陳俊，嚴(yán)爭(zhēng)，劉凡

新生兒窒息是指由于各種因素，在孕期或分娩時(shí)新生兒生后1 min內(nèi)未形成自主呼吸或呼吸異常的缺氧性疾病，是圍生期的常見疾病，可繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為多臟器損傷(心、肺、腦、消化道、腎臟等)、低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒等，甚至造成腦癱、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、死亡等后果，嚴(yán)重威脅新生兒生命，大大降低生活質(zhì)量[1-2]。窒息早期，機(jī)體首先保障心、腦等生命器官血供，隨著缺氧及酸中毒加重，血流重新分布，造成機(jī)體多臟器損傷[3]。其主要機(jī)制有血流動(dòng)力學(xué)改變，缺氧缺血再灌注損傷等導(dǎo)致全身多臟器功能障礙。炎性因子的釋放是多臟器損傷、免疫紊亂的主要原因。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是一種多功能細(xì)胞因子，在炎性反應(yīng)早期即可出現(xiàn)升高，IL-6水平越高反映炎性反應(yīng)越重。C反應(yīng)蛋白(CRP)是肝臟合成的炎性反應(yīng)急性時(shí)相蛋白，受IL-6調(diào)節(jié)，參與炎性反應(yīng)的發(fā)生。本研究觀察IL-6、CRP在新生兒窒息后感染患兒血中的變化，分析IL-6與CRP聯(lián)合檢測(cè)用于新生兒窒息后感染的診斷價(jià)值，為診斷提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 利用前瞻性研究，選擇2019年3-10月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院出生的新生兒100例為研究對(duì)象，根據(jù)有無窒息、感染分為窒息感染組(n=32)、窒息非感染組(n=22)和對(duì)照組(n=46)。窒息感染組男15例，女17例，胎齡(37.60±2.40)周，出生體質(zhì)量(2 906.02±312.11)g；剖宮產(chǎn)16例，順產(chǎn)16例，入院日齡0.5～1.5 h；新生兒敗血癥9例，新生兒肺炎15例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎8例。窒息非感染組男10例，女12例，胎齡(37.80±2.20)周，出生體質(zhì)量(2 790.12±291.03)g，剖宮產(chǎn)11例，順產(chǎn)11例，入院日齡0.5～1 h。對(duì)照組男23例，女23例，胎齡(38.20±1.20)周，出生體質(zhì)量(2 810.10±291.01)g；剖宮產(chǎn)31例，順產(chǎn)15例，入院日齡0.5～3 h。3組新生兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、日齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：孕母無妊娠并發(fā)癥、結(jié)締組織病、宮內(nèi)感染、胎膜早破等疾病史；新生兒性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形(心、腦、腎、消化道等)、遺傳代謝病、有嚴(yán)重并發(fā)癥等新生兒。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年新生兒窒息診斷的專家共識(shí)的“雙軌制”[1]，依據(jù)：(1)產(chǎn)前有可致窒息的高危因素。(2)輕度窒息：Apgar評(píng)分1 min或5 min≤7分，伴臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.2；重度窒息：Apgar評(píng)分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.0，未建立有效自主呼吸。(3)排除其他引起低Apgar評(píng)分的病因。其中，(2)、(3)為必要條件，(1)為參考指標(biāo)。Apgar評(píng)分[4]包括5項(xiàng)內(nèi)容(膚色、呼吸、肌張力、反應(yīng)靈敏性、心率)，每項(xiàng)分為0、1、2分，滿分10分。窒息后感染診斷：依據(jù)癥狀(如氣促、呼吸費(fèi)力、皮膚青紫、低溫癥、心動(dòng)過緩、腹脹、嘔吐、出血等臨床表現(xiàn))、體征(如鼻翼扇動(dòng)、胸廓膨隆、三凹征陽(yáng)性、肺部聽診啰音、腹部膨隆、腹壁靜脈曲張等)和輔助檢查(胸片、腹片、血液非特異性指標(biāo)、血培養(yǎng))綜合判斷。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較3組IL-6、CRP水平，分析IL-6、CRP對(duì)感染診斷的影響程度并繪制ROC曲線。標(biāo)本采集：所有新生兒均于生后24 h內(nèi)取外周靜脈血2～3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)雙抗二步夾心法檢測(cè)IL-6、CRP水平。

2 結(jié) 果

2.1 各組新生兒血清IL-6、CRP水平比較 3組IL-6、CRP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；窒息感染組、窒息非感染組IL-6、CRP水平高于對(duì)照組，且窒息感染組IL-6、CRP水平高于窒息非感染組(P<0.01)。見表1。

表1 3組IL-6、CRP水平比較

2.2 IL-6、CRP對(duì)新生兒窒息后感染診斷的影響 以窒息后感染作為因變量，分別以IL-6、CRP作為協(xié)變量，做二元Logistic回歸分析(窒息非感染賦值為0、窒息感染賦值為1)。模型擬合信息顯示，模型預(yù)測(cè)是否感染準(zhǔn)確性為81.8%>50%，提示模型與觀測(cè)值擬和度好。IL-6對(duì)新生兒窒息后感染診斷影響度低(OR=1.003，P=0.526)；CRP是影響新生兒窒息后感染診斷的重要因素(OR=1.265，P=0.000)。見表2。

表2 IL-6、CRP對(duì)新生兒窒息后感染影響的二元Logistic回歸分析

2.3 IL-6、CRP單獨(dú)檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)對(duì)新生兒窒息后感染的診斷價(jià)值 IL-6的ROC曲線的AUC=0.698±0.050(95%CI=0.600～0.797)，根據(jù)約登指數(shù)0.379，找出陽(yáng)性臨界值105.35 pg/ml，其診斷靈敏度為43.75%，特異度為94.12%。CRP的ROC曲線的AUC=0.863±0.036(95%CI=0.793～0.933)，根據(jù)約登指數(shù)0.642，找出陽(yáng)性臨界值11.48 mg/L，其診斷靈敏度為90.62%，特異度為73.53%。IL-6聯(lián)合CRP檢測(cè)的ROC曲線的AUC=0.853±0.037(95%CI=0.781～0.926)，約登指數(shù)0.673，其診斷靈敏度為93.75%，特異度為73.53%。見表3、圖1。

表3 IL-6、CRP水平對(duì)評(píng)估新生兒窒息后感染的價(jià)值分析

圖1 IL-6、CRP單獨(dú)檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)診斷新生兒窒息后感染的ROC曲線分析

3 討 論

新生兒窒息是全球性問題，窒息后缺氧性多器官損傷增加了新生兒致殘率和病死率，并發(fā)諸多并發(fā)癥。我國(guó)報(bào)道新生兒窒息發(fā)生率為1.14%～11.7%，國(guó)外為5%～6%，我國(guó)窒息發(fā)生率高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1，5]。馮瓊等[6]研究提示，總器官損傷發(fā)生率及多器官損傷發(fā)生率方面，重度窒息患兒高于輕度窒息患兒，除肝臟外，肺部、腎臟、心臟、胃腸道及腦損傷發(fā)生率前者高于后者。鄒蕓蘇等[3]研究認(rèn)為，新生兒窒息后胃腸道、肝、脾等血流灌注量均顯著減少，血流灌注不足和復(fù)蘇后再灌注損傷以致多臟器損傷，其中肝臟損害發(fā)生較晚。近年來發(fā)現(xiàn)，窒息缺氧后血流再灌注損傷引起的組織過度炎性反應(yīng)是造成組織損傷的主要原因。Del Giudice等[7]研究認(rèn)為，炎性反應(yīng)方面的大多數(shù)研究均采用兩種功能相關(guān)的生物標(biāo)志物(IL-6和CRP)，其被一致認(rèn)為是炎性反應(yīng)的生物標(biāo)志物，在炎性反應(yīng)過程中大量分泌，被普遍用于評(píng)估炎性反應(yīng)的存在和嚴(yán)重程度。

IL-6是在1982年由Content首次從小鼠成纖維細(xì)胞中提取后發(fā)現(xiàn)，是一種多向的四螺旋束細(xì)胞因子，具有多種生物活性，在體內(nèi)發(fā)揮多種功能，廣泛參與造血、急性噬菌體反應(yīng)、免疫反應(yīng)等過程。其可來源于多種組織細(xì)胞，例如單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、癌細(xì)胞株等，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的增殖和分化，產(chǎn)生特異性抗體，誘導(dǎo)肝細(xì)胞應(yīng)激產(chǎn)生急相期蛋白引發(fā)急性炎性反應(yīng)，增強(qiáng)NK細(xì)胞及CTL等殺瘤作用。Schmidt-Arras等[8]研究表明，IL-6是肝細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵，是一種有效的肝細(xì)胞有絲分裂原，是急性期反應(yīng)和感染防御的重要誘導(dǎo)劑，與肝臟再生和代謝有關(guān)。在靶細(xì)胞上，IL-6可與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)亞基gp130結(jié)合，可與膜結(jié)合成復(fù)合物，還可與可溶性IL-6受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞。Gillani等[9]研究表明，IL-6、IL-18、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等參與了缺氧缺血性免疫損傷過程。Rose-John等[10]發(fā)現(xiàn)IL-6是一種多向性細(xì)胞因子，在免疫反應(yīng)中具有廣泛的作用。國(guó)內(nèi)陳鳳飛[11]、張利春等[12]研究表明，新生兒缺氧隨著病情加重，IL-6進(jìn)行性升高，并與其他炎性因子如IL-18、CRP等共同參與炎性反應(yīng)過程。劉愛霞等[13]研究表明，隨著新生兒窒息程度加重，內(nèi)脂素及IL-6水平升高，IL-6越高表明機(jī)體缺氧程度越高,當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺氧、炎性反應(yīng)、感染、腫瘤等刺激時(shí)，炎性因子、毒素等會(huì)刺激巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，促進(jìn)IL-6生成增多，炎性因子與缺氧是相互促進(jìn)的。

CRP是一種受促炎細(xì)胞因子(如TNF-ɑ、IL-6、IL-1等)的調(diào)節(jié)，特別是IL-6，在肝臟誘導(dǎo)產(chǎn)生的，可反映機(jī)體感染、炎性反應(yīng)、組織損傷水平的生物標(biāo)志物[14]，其在天然或固有免疫反應(yīng)中具有重要的生理保護(hù)功能，是一種急性時(shí)相蛋白。李秋鈺等[15]認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，CRP濃度迅速增加到1 000倍以上，能夠快速識(shí)別細(xì)胞壞死過程中暴露的或者病原體表面的特殊分子構(gòu)型并與其結(jié)合，在組織損傷或者感染后的數(shù)小時(shí)里快速合成，參與了宿主防御，是先天免疫應(yīng)答的一分子，一直以來作為臨床上提示炎性反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物。彭蕾等[16]研究認(rèn)為，引起CRP升高原因有很多，如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體等，其中細(xì)菌感染最常見，其他感染CRP上升不明顯，其水平升高為細(xì)菌感染的診斷提供了依據(jù)，特別是新生兒敗血癥，其數(shù)值可顯著升高，另外受胎齡、孕母因素等影響，新生兒出生早期可出現(xiàn)CRP升高，故不宜單看CRP指標(biāo)來判斷感染，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。Sproston等[17]研究認(rèn)為，CRP有nCRP和mCRP兩種亞型，nCRP亞型在炎性反應(yīng)、組織損傷和感染部位可不可逆地解離為5個(gè)mCRP亞單位，nCRP較mCRP表現(xiàn)出更多的抗炎活性，nCRP亞型激活經(jīng)典補(bǔ)體通路，誘導(dǎo)吞噬促進(jìn)細(xì)胞凋亡，mCRP促進(jìn)循環(huán)白細(xì)胞向炎癥區(qū)域的趨化和募集，并能延緩細(xì)胞凋亡，另外CRP還能誘導(dǎo)炎癥部位產(chǎn)生IL-6和TNF-ɑ。Fredly等[18]研究表明，通過對(duì)窒息新生兒的低溫治療，發(fā)現(xiàn)皮膚微循環(huán)中有炎性反應(yīng)，復(fù)溫后CRP升高，高乳酸、低血氧飽和度的嬰兒產(chǎn)生高CRP。Watt等[19]研究認(rèn)為CRP作為炎性標(biāo)志物，高水平的CRP與高水平的炎性反應(yīng)、損傷或感染的程度正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，窒息感染組、窒息非感染組IL-6、CRP水平升高；與窒息非感染組比較，窒息感染組IL-6、CRP升高，提示窒息發(fā)生后IL-6、CRP水平升高，并發(fā)感染時(shí)，上述因子進(jìn)行性升高，也證實(shí)窒息可造成免疫紊亂，并可進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的生成。二元Logistic回歸分析顯示，CRP是影響新生兒窒息后感染的重要因素，且CRP越高，診斷感染的可能性越高；CRP的OR值為1.265，提示CRP每高一個(gè)單位，窒息新生兒診斷感染的可能性是低一個(gè)單位的1.265倍。

單獨(dú)檢測(cè)IL-6對(duì)于預(yù)測(cè)窒息后感染的正確率為0.698±0.050，以105.35 pg/ml為陽(yáng)性臨界值時(shí)，靈敏度43.75%，特異度94.12%。程麗琴等[20]、古曉珊等[21]研究結(jié)果顯示，IL-6對(duì)于預(yù)測(cè)缺氧性炎性反應(yīng)的靈敏度分別為82.5%、81.4%，特異度分別為81.5%、82.4%。本研究IL-6的特異度與程麗琴、古曉珊等研究結(jié)果相近，而靈敏度稍低。單獨(dú)檢測(cè)CRP對(duì)于預(yù)測(cè)窒息后感染的正確率為0.863±0.036，以11.48 mg/L為陽(yáng)性臨界值，靈敏度為90.62%，特異度為73.53%。劉其愛等[22]研究結(jié)果顯示，CRP對(duì)于預(yù)測(cè)缺氧性炎性反應(yīng)的靈敏度為87.8%，特異度為85.5%。本研究CRP的具有較好的靈敏度、特異度，與劉其愛等[22]研究結(jié)果相近，數(shù)值較其稍高。聯(lián)合檢測(cè)IL-6和CRP對(duì)于預(yù)測(cè)新生兒窒息后感染的正確率為0.853±0.037，靈敏度為93.75%，特異度為73.53%。以上分析結(jié)果進(jìn)一步證明，受窒息缺氧、缺血的影響，機(jī)體炎性因子早期即可快速升高，此次標(biāo)本來源于出生24 h內(nèi)外周血，提示在窒息后24 h內(nèi)，血清變化就可被檢測(cè)出。單獨(dú)檢測(cè)IL-6具有較高的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率，靈敏度不高；單獨(dú)檢測(cè)CRP具有較高的靈敏度、特異度，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較IL-6稍低；兩者聯(lián)合較單獨(dú)檢測(cè)IL-6或CRP，對(duì)于窒息后感染診斷具有較高的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率。

綜上所述,血清IL-6、CRP作為機(jī)體缺氧性損傷的炎性因子，在窒息缺氧的早期即可檢測(cè)出來，在缺氧合并感染的情況下，炎性因子進(jìn)一步生成；其中，CRP對(duì)于是否診斷感染具有重要影響；聯(lián)合檢測(cè)較IL-6或CRP單獨(dú)檢測(cè)可提高靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率，有助于提高新生兒窒息后感染診斷的準(zhǔn)確率，預(yù)測(cè)新生兒窒息后不良預(yù)后。但由于本研究時(shí)間、樣本量的局限性，故研究結(jié)果可能與實(shí)際有一定的偏差，未能進(jìn)一步研究，包括后期IL-6、CRP復(fù)查結(jié)果、多器官損傷程度等。因此期待日后選取更多樣本并跟蹤隨訪來論證這一觀點(diǎn)。