臨床藥師對人血白蛋白臨床應(yīng)用的干預(yù)效果

張歆，邢輝輝

作者單位： 830000 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥學(xué)部(張歆) 830000 烏魯木齊市，新疆心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科(邢輝輝)

人血白蛋白注射液是由健康人的血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取并經(jīng)病毒滅活后制成，臨床用于增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，運輸及解毒及營養(yǎng)供給等[1]，應(yīng)用較廣泛。但目前仍無公認(rèn)的指南對人血白蛋白注射液的使用進(jìn)行規(guī)范，出現(xiàn)大量的不合理使用情況。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院臨床藥師在日常查房與處方審核時發(fā)現(xiàn)人血白蛋白使用的臨床科室及疾病譜分布存在異常，對適應(yīng)證的把握不準(zhǔn)確，多為糾正低蛋白血癥，為危重患者及腫瘤患者作為營養(yǎng)補(bǔ)充劑的現(xiàn)象普遍存在，用藥療程較長等。為進(jìn)一步規(guī)范白蛋白臨床應(yīng)用，避免濫用，減少資源浪費及患者醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，藥學(xué)部聯(lián)合職能科室對人血白蛋白的使用進(jìn)行規(guī)范，為進(jìn)一步驗證效果，本研究分析臨床藥師干預(yù)前后的人血白蛋白處方的合理性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2015年二季度使用人血白蛋白的處方(包含住院醫(yī)囑)293張(干預(yù)前)及2019年二季度使用人血白蛋白的處方(包含住院醫(yī)囑)44張(干預(yù)后)。

1.2 方法

1.2.1 制定人血白蛋白管理制度：根據(jù)說明書、相關(guān)法律法規(guī)及指南[2-3]制定人血白蛋白的臨床使用規(guī)定(簡稱管理規(guī)定)及人血白蛋白臨床合理使用評價標(biāo)準(zhǔn)(簡稱評價標(biāo)準(zhǔn))，發(fā)布至院內(nèi)網(wǎng)全員學(xué)習(xí)。

1.2.2 醫(yī)囑審核、專項點評及考核：設(shè)計人血白蛋白處方點評統(tǒng)計表，結(jié)合醫(yī)院指導(dǎo)原則進(jìn)行事前審核并及時與臨床溝通，按季度全樣本點評，結(jié)果公布于院內(nèi)網(wǎng)，并對問題較多科室進(jìn)行專題講座。醫(yī)務(wù)部根據(jù)藥學(xué)部提供的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，對問題較多科室人員進(jìn)行談話，并根據(jù)考核規(guī)定給予處罰。

1.3 觀察指標(biāo) 對干預(yù)前后人血白蛋白處方全樣本抽查，分析干預(yù)前后患者基本情況、適應(yīng)證、禁忌證及實驗室檢查指標(biāo)等，比較干預(yù)前后的人血白蛋白的用藥合理性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)/百分率(%)表示，干預(yù)前后比較行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后人血白蛋白使用科室分布及適應(yīng)證比較 人血白蛋白處方科室分布：干預(yù)前包括重癥醫(yī)學(xué)科94張，呼吸科38張，急診科29張，普外科28張，腎病科24張，放化療科20張，普外肝膽胰脾科18張，消化科16張，兒科14張，婦科12張。干預(yù)后組包括重癥醫(yī)學(xué)科35張，消化科3張，新生兒科2張，腫瘤科1張，老年病科1張，神經(jīng)內(nèi)科1張，骨一科1張。干預(yù)前后人血白蛋白使用適應(yīng)證比較見表1。

表1 干預(yù)前后人血白蛋白使用適應(yīng)證比較 [張(%)]

2.2 干預(yù)前后血清白蛋白濃度分布比較 干預(yù)前，臨床對低蛋白血癥的判定把握不嚴(yán)格，血清白蛋白>25 g/L及未注明血清白蛋白檢測結(jié)果而開始使用的情況占比為33.46%(87/260)。干預(yù)后，未注明血清白蛋白檢測結(jié)果及血清白蛋白>30 g/L使用人血白蛋白的情況已完全杜絕，血清白蛋白>25～30 g/L的使用需針對不同疾病個體化判斷。見表2。

表2 干預(yù)前后血清白蛋白濃度分布比較 [張(%)]

2.3 人血白蛋白使用禁忌證比較 干預(yù)前，禁忌證高血壓使用4例，腎功能不全使用1例，占比1.71%;干預(yù)后，禁忌證患者使用已完全杜絕。

2.4 人血白蛋白使用合理性比較 人血白蛋白總體合理使用率由干預(yù)前的41.30%上升為干預(yù)后的81.82%(χ2=25.243，P=0.000)。見表3。

表3 干預(yù)前后人血白蛋白使用合理性比較 [張(%)]

3 討 論

3.1 人血白蛋白用藥合理性分析與探討

3.1.1 營養(yǎng)不良患者不宜用：干預(yù)前，呼吸科、普外科及放化療將人血白蛋白主要用于嚴(yán)重感染患者、術(shù)后及腫瘤患者的營養(yǎng)支持及低蛋白血癥。據(jù)臨床數(shù)據(jù)分析，營養(yǎng)不良、腫瘤患者不宜用人血白蛋白[4]，尤其在老年患者中，由于老年人隨著年齡的增長而出現(xiàn)抵抗力降低，若將人血白蛋白當(dāng)做營養(yǎng)制劑幫助患者治療，一般情況下不會對患者起到營養(yǎng)作用，會出現(xiàn)反作用，對患者的肝臟功能產(chǎn)生抑制，蛋白質(zhì)合成受限，營養(yǎng)跟不上。但也有特殊情況可使用人血白蛋白，如出現(xiàn)腹腔積液或胸腔積液的患者，應(yīng)用其他藥物會出現(xiàn)不良反應(yīng)，此時，可適當(dāng)考慮給予支持治療(人血白蛋白制劑)。通過綜合干預(yù)措施，我院目前沒有臨床科室使用人血白蛋白用于營養(yǎng)干預(yù)的情況。

3.1.2 危重患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇白蛋白的適應(yīng)證：干預(yù)前后使用人血白蛋白的臨床科室均以重癥醫(yī)學(xué)科所占比例最大。實際上，在改善危重患者的生存率時，人血白蛋白的應(yīng)用效果并不優(yōu)于晶體液，故而，對白蛋白是否可提高危重患者的生存率，一直無十分明確的答案[5-6]，在臨床應(yīng)用時，根據(jù)人血白蛋白的適應(yīng)證進(jìn)行選擇治療。

3.1.3 非出血性休克：干預(yù)后失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克成為人血白蛋白的主要適應(yīng)證，但需要注意的是人血白蛋白不能作為擴(kuò)充血容量的首選用藥。人血白蛋白屬多肽類物質(zhì)，分子量為66 458，與水相比，人血白蛋白具有較強(qiáng)的保留能力(不易透過血管膜)，因此可將其作為擴(kuò)容劑，保留體循環(huán)水分，增加循環(huán)血容量，維持血漿膠體滲透壓[7]。從國外指南[2]中發(fā)現(xiàn)，晶體溶液可作為擴(kuò)充血容量的一線藥物，其次為非蛋白膠體、人血白蛋白。臨床治療時，患者毛細(xì)血管滲漏合并肺水腫，或出現(xiàn)嚴(yán)重外周水腫時，通過利用膠體溶液進(jìn)行治療。注意藥物使用前，成人患者應(yīng)先給予4 L晶體溶液。在利用非蛋白膠體溶液時，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后，再給予白蛋白進(jìn)行治療。大量臨床數(shù)據(jù)研究顯示，膠體溶液治療敗血癥的效果尚未被證實，在對敗血癥患者進(jìn)行臨床治療時，需謹(jǐn)慎應(yīng)用非蛋白膠體與白蛋白。

3.1.4 術(shù)后患者：干預(yù)前，普外科使用人血白蛋白的量較多，主要是由于顱腦手術(shù)患者利用白蛋白治療，可保證治療效果，有相關(guān)數(shù)據(jù)可證實，但其他手術(shù)患者則無需應(yīng)用白蛋白，諸如腹部手術(shù)。國外指南[8]中也指出，人血白蛋白不能明顯促進(jìn)手術(shù)切口愈合、減輕切口水腫。術(shù)后患者早期人體處于高分解狀態(tài)，存在全身炎性反應(yīng)，可分解體內(nèi)白蛋白，或使其滲漏到組織間液，進(jìn)而出現(xiàn)低蛋白血癥，而此時的低蛋白狀況可有效刺激人體，產(chǎn)生白蛋白，從而促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)，而輸入白蛋白，則可能會對上述過程產(chǎn)生抑制。且現(xiàn)階段，也無相關(guān)數(shù)據(jù)證明白蛋白可促進(jìn)傷口愈合[9]。

3.1.5 低蛋白血癥：血清白蛋白濃度是臨床應(yīng)用白蛋白的重要指標(biāo)之一。但目前仍未對此作出明確規(guī)定。國外指南[2]中指出人血白蛋白的適用范圍：血清白蛋白水平極低(<15 g/L)的危重患者。若人體血清白蛋白水平15～20 g/L，治療時，根據(jù)患者的實際情況選擇藥物。其他危重患者，則為血清白蛋白濃度25 g/L。嚴(yán)重肺水腫患者血清白蛋白低于30 g/L，可利用白蛋白制劑進(jìn)行治療。由此來看，國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，患有低蛋白血癥且血清白蛋白低于25 g/L，有指征性地使用白蛋白制劑。干預(yù)前，低蛋白血癥所占比例較大，干預(yù)后，臨床科室對低蛋白血癥的判定更加嚴(yán)格，多在已使用腸內(nèi)營養(yǎng)及聯(lián)合利尿劑的情況下使用基本合理。我院規(guī)定血清白蛋白≤25 g/L具有使用指征，但仍有少數(shù)患者血清白蛋白>25 g/L時使用的情況。

3.1.6 水腫：我院消化內(nèi)科、腎病科、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科使用人血白蛋白數(shù)量較穩(wěn)定。高度水腫而又少尿(尿量<400 ml/d)者利尿劑治療失敗時，在必須利尿的情況下方可考慮使用，且避免過頻、過多，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高，脫水劑加利尿劑不能有效降低顱內(nèi)高壓的腦外傷或腦卒中，具有使用指征。該種情況下我院使用合理。

3.1.7 特殊人群：干預(yù)前我院有禁忌證使用人血白蛋白的病例。腎功能不全患者治療過程中，通過閱讀人血白蛋白藥品說明書，發(fā)現(xiàn)并未將腎功能不全列入藥物使用的禁忌證。但患者腎功能不全通過利用人血白蛋白進(jìn)行治療，在一定程度上會加重腎臟負(fù)擔(dān)。在臨床治療時，人血白蛋白的應(yīng)用應(yīng)對患者的身體情況進(jìn)行全面評估，分析藥物使用的利弊。對高血壓患者而言，血容量過多時，白蛋白的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，主要是由于白蛋白的應(yīng)用會使血液稀釋，使患者面臨生命危險。

3.1.8 療程：對于停藥指征，在管理制度上應(yīng)繼續(xù)完善。防治低蛋白血癥時，需找到其原因，目前，主要認(rèn)為其是一種疾病“表現(xiàn)”，而與“病因”無關(guān)，故而長時間補(bǔ)充人血白蛋白無實際的應(yīng)用意義[10]。

3.2 干預(yù)措施的適用性及改善措施 通過綜合干預(yù)，我院人血白蛋白的使用更趨合理，明顯提高我院合理用藥水平。但干預(yù)后仍存在一些不合理現(xiàn)象。為規(guī)范臨床人血白蛋白的應(yīng)用行為，除按照國家出臺人血白蛋白相關(guān)指南外，我院應(yīng)對優(yōu)化人血白蛋白臨床應(yīng)用措施包括以下幾方面：(1)成立人血白蛋白臨床合理使用工作組，多方協(xié)作；(2)根據(jù)各科室情況限定用量；(3)臨床藥師做好橋梁作用，切實保護(hù)醫(yī)患雙方共同利益。

綜上所述，通過分析醫(yī)院人血白蛋白的使用情況，針對人血白蛋白用藥特點，結(jié)合政策法規(guī)與相關(guān)指南，制訂管理規(guī)定與評價標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)囑審核與專項點評制度等綜合干預(yù)措施，顯著提高我院人血白蛋白的合理用藥水平，減少醫(yī)療資源的浪費，也為進(jìn)一步探索和規(guī)范人血白蛋白的臨床使用提供借鑒。