羅 毅,龐振紅,陳燕清
(廣東省湛江中心人民醫(yī)院,廣東 湛江 524033)
難愈性傷口是指在期望時間內(nèi),創(chuàng)傷部位經(jīng)一系列治療后無法正常愈合,甚至演變?yōu)槁詽?、切口多重耐藥菌感染、皮下脂肪液化等情況的一類創(chuàng)面[1]。一般認(rèn)為6~8周未愈合的創(chuàng)面即可判定為難愈性傷口,臨床上可見多種原因(如術(shù)后脂肪液化、腹腔感染、血腫形成、切口感染及切口裂開等)導(dǎo)致的難愈性傷口,不僅給患者帶來心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),創(chuàng)面潰瘍后繼發(fā)各種細(xì)菌及真菌感染,也會加重病情,影響預(yù)后。因此,預(yù)防創(chuàng)面形成和治療創(chuàng)面感染成為外科醫(yī)師的重要任務(wù)[2]。我科2017年1月1日至2020年4月30日期間,嘗試采用負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療難愈性傷口,取得較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性傷口,經(jīng)正規(guī)治療一個月及以上不愈合者;(2)感染性傷口,創(chuàng)面持續(xù)時間兩個月以上的患者;(3)慢性軟組織創(chuàng)傷,損傷時間超過3周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有血管及神經(jīng)外露的傷口;(2)癌性傷口;(3)未治療的骨髓炎或有瘺管的傷口;(4)長期應(yīng)用激素者。
選取2017年1月1日至2020年4月30日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者64例;男性40例、女性24例,年齡18~85歲,平均(64.66±13.64)歲。按傷口部位分為腹部傷口38例,四肢傷口10例,臀部傷口16例。傷口面積:3.5 cm×0.8 cm~5.2 cm×8.8 cm。傷口深度0.5 cm~12.0 cm。按照隨機(jī)數(shù)字表法把64例患者等分為觀察組和對照組,各32例,兩組患者的性別、年齡、傷口部位、創(chuàng)口面積、傷口深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 1。
表1 兩組患者的性別、年齡、傷口部位、傷口面積與深度比較
1.3.1 創(chuàng)面預(yù)處理 兩組均行創(chuàng)面預(yù)處理,處理前取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。先用3%過氧化氫溶液清除傷口內(nèi)的污垢,用生理鹽水清洗,清除傷口內(nèi)的細(xì)菌、病毒、真菌和腐敗組織,使傷口潔凈、肉芽新鮮。再根據(jù)創(chuàng)面面積和深度進(jìn)行處理,面積小且無深度的非感染性創(chuàng)面采用0.5%聚維酮碘溶液棉球擦拭,已感染且有膿腔或瘺管者用注射器抽吸0.5%聚維酮碘溶液做渦旋式徹底沖洗,然后用生理鹽水由內(nèi)至外沖洗傷口,創(chuàng)緣周圍皮膚用75%乙醇溶液擦拭。
1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)換藥加靜脈滴注抗生素療法。選用康樂寶公司生產(chǎn)的康惠爾傷口護(hù)理系列濕性敷料覆蓋創(chuàng)面,根據(jù)傷口分期(清創(chuàng)期、感染創(chuàng)面期、肉芽期及上皮化期),以及創(chuàng)面是否感染選擇敷料(水凝膠類敷料、水膠體類敷料、泡沫類敷料及銀離子敷料)。若傷口滲液較多,則選用藻酸鹽敷料作為吸收層,外層用無菌紗布覆蓋包扎,根據(jù)傷口滲液量更換敷料,每天換藥1~2次。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素靜滴控制感染。
1.3.3 觀察組 采用負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法。應(yīng)用可調(diào)負(fù)壓引流裝置負(fù)壓封閉傷口,方法如下。(1)可控負(fù)壓引流裝置的制作與應(yīng)用。采用一次性胃管、吸痰管等常用護(hù)理材料應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum assiste closure,VSD)[3]制作引流管道,在管口端修剪6~8個側(cè)孔,將管口端用凡士林油紗包好,再將含有抗生素的液體滴注管[4]與剪了側(cè)孔的引流管一同置入被引流區(qū)域或傷口竇道。(2)創(chuàng)面封閉。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀修剪康惠爾傷口敷料,填充并封閉創(chuàng)面,用透明粘貼薄膜封閉表面,引流管外接三通接頭,連接中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引。根據(jù)傷口大小、分期、壞死程度、傷口滲液量等指標(biāo)調(diào)節(jié)負(fù)壓,壓力范圍一般為-80~-60 kPa[5]。持續(xù)的負(fù)壓吸引和緩慢滴入的液體大大減少了引流管孔堵塞的機(jī)會,還可沖洗創(chuàng)面或竇道。(3)傷口滴注藥物的選用。開始時將16萬單位慶大霉素加入1 000 mL生理鹽水慢滴,24 h均勻滴入起到?jīng)_洗膿腔的作用,之后根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素滴注。(4)引流期間觀察。觀察引流液的顏色、性狀、引流量等,一次負(fù)壓封閉可有效引流5~7 d[6]。若創(chuàng)面壞死滲出較多,可2~4 d重裝一次;若引流液為血性液體,考慮引流負(fù)壓是否過大,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓,必要時打開創(chuàng)面觀察有無活動性出血。負(fù)壓引流時間一般為14 d[7]。(5)根據(jù)創(chuàng)面組織情況調(diào)節(jié)負(fù)壓。創(chuàng)面周圍松散、腐肉較多的黑期和黃期,使用較大負(fù)壓(80 kPa);創(chuàng)面周圍壞死組織為較少的紅期和粉期,使用較小的負(fù)壓(60 kPa),也可間斷吸引(吸引5 min,停2 min),壓力與文獻(xiàn)報(bào)道相同。(6)保持有效負(fù)壓吸引。注意觀察是否有負(fù)壓失效,以下情況為負(fù)壓失效:創(chuàng)面敷料隆起,觸摸沒有硬實(shí)感,引流管無癟陷或引流液減少,提示有VSD密閉性被破壞或引流管堵塞可能,需及時處理。
1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8](1)痊愈:創(chuàng)面愈合良好,上皮組織完全覆蓋。(2)顯效:創(chuàng)面滲出減少,肉芽組織生長良好,創(chuàng)面縮小但尚未痊愈。(3)無效:創(chuàng)面感染未能有效控制,傷口久不愈合。
1.4.2 疼痛評分 采用數(shù)字評分法(NRS)[9]對患者換藥時的疼痛程度進(jìn)行評分。將一條直線等分成10段,用數(shù)字表示疼痛程度,0分表示無痛,10分表示劇痛。
1.4.3 焦慮評分 使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression scale,HAD)[10]了解患者的心理狀況。HAD有7個項(xiàng)目,采用4級評分法(0~3分),滿分21分。0~7分為無癥狀,8~10分為可疑存在,11~21分為肯定存在,≥8分為陽性。HAD具有良好的信度和效度。
觀察期為4周[11]。觀察組治愈率、有效率(治愈率+顯效率)、無效率分別為93.75%、100.00%、0.00%,對照組為62.50%、71.88%、28.12%,兩組治愈率、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 2。
表2 兩組療效比較(n)
觀察組疼痛評分為(2.03±0.97)分,對照組為(4.28±1.28)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
觀察組焦慮評分為(9.19±2.47)分,對照組為(13.88±3.28)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組焦慮、疼痛評分比較(±s,分)
表3 兩組焦慮、疼痛評分比較(±s,分)
n對照組觀察組32 32 t值P值組別 疼痛評分4.28±1.28 2.03±0.97 6.58 0.000 HAD評分13.88±3.28 9.19±2.47 5.859 0.000
(1)負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法治療難愈性傷口效果顯著。隨著慢性病和老年病發(fā)病率的升高,難愈性傷口患病率也不斷上升。慢性難愈性傷口主要指創(chuàng)面在各種因素作用下,無法在正常時間內(nèi)愈合,處于病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài),遷延不愈,臨床治療難度較大[12]。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者一直致力于研究如何將慢性難愈性傷口治療規(guī)范化。封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的概念由Fleischmann等[13]提出,已有30年歷史,主要治療感染性切口、外傷傷口、壓瘡伴骨外露傷口,禁忌證較少,已成為當(dāng)代傷口治療的主流。本課題采用可控負(fù)壓引流裝置聯(lián)合局部液體滴注治療,以胃管、吸痰管作為VSD引流管道,由于材質(zhì)軟硬適中,負(fù)壓吸引過程不易塌陷,不會造成管腔堵塞;管口前端修剪多個側(cè)孔,用凡士林油紗包好,不會刺激周圍組織加重患者疼痛;將引流管包埋于泡沫敷料內(nèi),同時三叉管外連接滴注液體,使含有抗生素的藥物直接作用于創(chuàng)面。在負(fù)壓的作用下,將液化后的壞死組織、滲出液引流至體外,保持傷口微環(huán)境潔凈,防止惡化或細(xì)菌污染,促進(jìn)局部血液循環(huán)。切口愈合是局部組織再生、修復(fù)、重建的一系列病理生理過程。經(jīng)負(fù)壓封閉技術(shù)處理后的創(chuàng)面血流加速,水腫減輕,血管通透性下降,膿性分泌物減少,創(chuàng)面周圍肉芽組織迅速生長,上皮細(xì)胞爬行加速,加快愈合。本組18例患者腹部傷口愈合效果顯著,其中1例因腹部空腔臟器破裂急診手術(shù)后3周出現(xiàn)腹腔感染繼發(fā)肺部感染、感染性休克,經(jīng)負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注,結(jié)合抗休克、營養(yǎng)支持等綜合治療,14 d后腹部臟器水腫消退,感染被控制,再行傷口二次縫合,之后治愈出院。對照組創(chuàng)面雖經(jīng)預(yù)處理,并對傷口分泌物做了細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素,但由于難愈性傷口患者多體質(zhì)弱、病程長、抵抗力差,細(xì)菌生物膜形成導(dǎo)致傷口愈合延遲,全身用藥導(dǎo)致細(xì)菌耐藥繼而引發(fā)真菌感染,傷口潰瘍后繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染,進(jìn)一步加重病情,影響預(yù)后,因此療效欠佳。經(jīng)過一個療程(4周)的治療,觀察組治愈率及有效率均明顯高于對照組,差異具有顯著性(P<0.05)。證明負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法治療難愈性傷口有顯著效果,與可控負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓吸引作用和局部液體滴注稀釋、沖洗膿液和直接殺菌作用有關(guān)。
(2)負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法治療難愈性傷口,可消除患者不良情緒,減輕疼痛等不適。傷口裂開和感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥,多見于重度腹膜炎、嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷以其腹部造口周圍感染和位置較深的軟組織感染患者(尤其是肌肉、韌帶、筋膜、肌腱斷裂),有的患者病情復(fù)雜,在兩個多月、每天數(shù)次換藥治療后也未能愈合。負(fù)壓封閉創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用不僅提升了整形外科專業(yè)急、慢性復(fù)雜難愈性創(chuàng)面的治療水平,而且在外科領(lǐng)域?yàn)樵S多疾病或難治性并發(fā)癥的治療提供了新的方法和思路[14]。本研究采用封閉負(fù)壓技術(shù),創(chuàng)面預(yù)處理后利用負(fù)壓吸引原理將滲液逐漸吸出,并根據(jù)創(chuàng)面組織情況調(diào)節(jié)負(fù)壓,減少創(chuàng)面出血,減輕疼痛,促進(jìn)愈合。據(jù)報(bào)道[15],慢性難愈性傷口經(jīng)久不愈,加之患者多有基礎(chǔ)疾病,因此,患者多存在不同程度的焦慮。本組患者同樣存在不同程度的焦慮、憂郁情緒,可能與傷口經(jīng)久不愈、長期臥床、頻繁換藥等原因有關(guān)。對照組每天換藥數(shù)次,每次均需用消毒液將壞死組織和滲出物清洗干凈,常導(dǎo)致患者疼痛和出血。觀察組采用負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療,效果較好,可減少換藥次數(shù),減輕疼痛,消除焦慮情緒。表1顯示,觀察組疼痛評分較對照組明顯降低,HAD得分亦明顯低于對照組,差異具有顯著性(P<0.01)。說明負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療難愈性傷口,可有效消除患者不良情緒,減輕疼痛等不適,與可控負(fù)壓引流裝置能靈活調(diào)節(jié)壓力,減少創(chuàng)面出血,減輕疼痛有關(guān)。
綜上所述,負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療難愈性傷口效果顯著,可有效消除患者不良情緒,減輕疼痛等不適。此方法具有安全、取材方便、價格便宜的優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。