負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法在難愈性傷口中的應(yīng)用研究

羅 毅，龐振紅，陳燕清

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524033）

難愈性傷口是指在期望時間內(nèi)，創(chuàng)傷部位經(jīng)一系列治療后無法正常愈合，甚至演變?yōu)槁詽?、切口多重耐藥菌感染、皮下脂肪液化等情況的一類創(chuàng)面[1]。一般認(rèn)為6～8周未愈合的創(chuàng)面即可判定為難愈性傷口，臨床上可見多種原因（如術(shù)后脂肪液化、腹腔感染、血腫形成、切口感染及切口裂開等）導(dǎo)致的難愈性傷口，不僅給患者帶來心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)面潰瘍后繼發(fā)各種細(xì)菌及真菌感染，也會加重病情，影響預(yù)后。因此，預(yù)防創(chuàng)面形成和治療創(chuàng)面感染成為外科醫(yī)師的重要任務(wù)[2]。我科2017年1月1日至2020年4月30日期間，嘗試采用負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療難愈性傷口，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）慢性傷口，經(jīng)正規(guī)治療一個月及以上不愈合者；（2）感染性傷口，創(chuàng)面持續(xù)時間兩個月以上的患者；（3）慢性軟組織創(chuàng)傷，損傷時間超過3周。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有血管及神經(jīng)外露的傷口；（2）癌性傷口；（3）未治療的骨髓炎或有瘺管的傷口；（4）長期應(yīng)用激素者。

1.2 研究對象

選取2017年1月1日至2020年4月30日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者64例；男性40例、女性24例，年齡18～85歲，平均（64.66±13.64）歲。按傷口部位分為腹部傷口38例，四肢傷口10例，臀部傷口16例。傷口面積:3.5 cm×0.8 cm～5.2 cm×8.8 cm。傷口深度0.5 cm～12.0 cm。按照隨機(jī)數(shù)字表法把64例患者等分為觀察組和對照組，各32例，兩組患者的性別、年齡、傷口部位、創(chuàng)口面積、傷口深度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者的性別、年齡、傷口部位、傷口面積與深度比較

1.3 治療方法

1.3.1 創(chuàng)面預(yù)處理 兩組均行創(chuàng)面預(yù)處理，處理前取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。先用3%過氧化氫溶液清除傷口內(nèi)的污垢，用生理鹽水清洗，清除傷口內(nèi)的細(xì)菌、病毒、真菌和腐敗組織，使傷口潔凈、肉芽新鮮。再根據(jù)創(chuàng)面面積和深度進(jìn)行處理，面積小且無深度的非感染性創(chuàng)面采用0.5%聚維酮碘溶液棉球擦拭，已感染且有膿腔或瘺管者用注射器抽吸0.5%聚維酮碘溶液做渦旋式徹底沖洗，然后用生理鹽水由內(nèi)至外沖洗傷口，創(chuàng)緣周圍皮膚用75%乙醇溶液擦拭。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)換藥加靜脈滴注抗生素療法。選用康樂寶公司生產(chǎn)的康惠爾傷口護(hù)理系列濕性敷料覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)傷口分期（清創(chuàng)期、感染創(chuàng)面期、肉芽期及上皮化期），以及創(chuàng)面是否感染選擇敷料（水凝膠類敷料、水膠體類敷料、泡沫類敷料及銀離子敷料）。若傷口滲液較多，則選用藻酸鹽敷料作為吸收層，外層用無菌紗布覆蓋包扎，根據(jù)傷口滲液量更換敷料，每天換藥1～2次。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素靜滴控制感染。

1.3.3 觀察組 采用負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法。應(yīng)用可調(diào)負(fù)壓引流裝置負(fù)壓封閉傷口，方法如下。（1）可控負(fù)壓引流裝置的制作與應(yīng)用。采用一次性胃管、吸痰管等常用護(hù)理材料應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum assiste closure，VSD）[3]制作引流管道，在管口端修剪6～8個側(cè)孔，將管口端用凡士林油紗包好，再將含有抗生素的液體滴注管[4]與剪了側(cè)孔的引流管一同置入被引流區(qū)域或傷口竇道。（2）創(chuàng)面封閉。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀修剪康惠爾傷口敷料，填充并封閉創(chuàng)面，用透明粘貼薄膜封閉表面，引流管外接三通接頭，連接中心負(fù)壓裝置持續(xù)吸引。根據(jù)傷口大小、分期、壞死程度、傷口滲液量等指標(biāo)調(diào)節(jié)負(fù)壓，壓力范圍一般為-80～-60 kPa[5]。持續(xù)的負(fù)壓吸引和緩慢滴入的液體大大減少了引流管孔堵塞的機(jī)會，還可沖洗創(chuàng)面或竇道。（3）傷口滴注藥物的選用。開始時將16萬單位慶大霉素加入1 000 mL生理鹽水慢滴，24 h均勻滴入起到?jīng)_洗膿腔的作用，之后根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素滴注。（4）引流期間觀察。觀察引流液的顏色、性狀、引流量等，一次負(fù)壓封閉可有效引流5～7 d[6]。若創(chuàng)面壞死滲出較多，可2～4 d重裝一次；若引流液為血性液體，考慮引流負(fù)壓是否過大，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓，必要時打開創(chuàng)面觀察有無活動性出血。負(fù)壓引流時間一般為14 d[7]。（5）根據(jù)創(chuàng)面組織情況調(diào)節(jié)負(fù)壓。創(chuàng)面周圍松散、腐肉較多的黑期和黃期，使用較大負(fù)壓（80 kPa）；創(chuàng)面周圍壞死組織為較少的紅期和粉期，使用較小的負(fù)壓（60 kPa），也可間斷吸引（吸引5 min，停2 min），壓力與文獻(xiàn)報(bào)道相同。（6）保持有效負(fù)壓吸引。注意觀察是否有負(fù)壓失效，以下情況為負(fù)壓失效:創(chuàng)面敷料隆起，觸摸沒有硬實(shí)感，引流管無癟陷或引流液減少，提示有VSD密閉性被破壞或引流管堵塞可能，需及時處理。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]（1）痊愈:創(chuàng)面愈合良好，上皮組織完全覆蓋。（2）顯效:創(chuàng)面滲出減少，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面縮小但尚未痊愈。（3）無效:創(chuàng)面感染未能有效控制，傷口久不愈合。

1.4.2 疼痛評分 采用數(shù)字評分法（NRS）[9]對患者換藥時的疼痛程度進(jìn)行評分。將一條直線等分成10段，用數(shù)字表示疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛。

1.4.3 焦慮評分 使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression scale，HAD）[10]了解患者的心理狀況。HAD有7個項(xiàng)目，采用4級評分法（0～3分），滿分21分。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21分為肯定存在，≥8分為陽性。HAD具有良好的信度和效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比

觀察期為4周[11]。觀察組治愈率、有效率（治愈率+顯效率）、無效率分別為93.75%、100.00%、0.00%，對照組為62.50%、71.88%、28.12%，兩組治愈率、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組療效比較（n）

2.2 兩組疼痛評分比較

觀察組疼痛評分為（2.03±0.97）分，對照組為（4.28±1.28）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組焦慮評分比較

觀察組焦慮評分為（9.19±2.47）分，對照組為（13.88±3.28）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組焦慮、疼痛評分比較（±s，分）

表3 兩組焦慮、疼痛評分比較（±s，分）

n對照組觀察組32 32 t值P值組別 疼痛評分4.28±1.28 2.03±0.97 6.58 0.000 HAD評分13.88±3.28 9.19±2.47 5.859 0.000

3 討論

（1）負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法治療難愈性傷口效果顯著。隨著慢性病和老年病發(fā)病率的升高，難愈性傷口患病率也不斷上升。慢性難愈性傷口主要指創(chuàng)面在各種因素作用下，無法在正常時間內(nèi)愈合，處于病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，遷延不愈，臨床治療難度較大[12]。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者一直致力于研究如何將慢性難愈性傷口治療規(guī)范化。封閉負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的概念由Fleischmann等[13]提出，已有30年歷史，主要治療感染性切口、外傷傷口、壓瘡伴骨外露傷口，禁忌證較少，已成為當(dāng)代傷口治療的主流。本課題采用可控負(fù)壓引流裝置聯(lián)合局部液體滴注治療，以胃管、吸痰管作為VSD引流管道，由于材質(zhì)軟硬適中，負(fù)壓吸引過程不易塌陷，不會造成管腔堵塞；管口前端修剪多個側(cè)孔，用凡士林油紗包好，不會刺激周圍組織加重患者疼痛；將引流管包埋于泡沫敷料內(nèi)，同時三叉管外連接滴注液體，使含有抗生素的藥物直接作用于創(chuàng)面。在負(fù)壓的作用下，將液化后的壞死組織、滲出液引流至體外，保持傷口微環(huán)境潔凈，防止惡化或細(xì)菌污染，促進(jìn)局部血液循環(huán)。切口愈合是局部組織再生、修復(fù)、重建的一系列病理生理過程。經(jīng)負(fù)壓封閉技術(shù)處理后的創(chuàng)面血流加速，水腫減輕，血管通透性下降，膿性分泌物減少，創(chuàng)面周圍肉芽組織迅速生長，上皮細(xì)胞爬行加速，加快愈合。本組18例患者腹部傷口愈合效果顯著，其中1例因腹部空腔臟器破裂急診手術(shù)后3周出現(xiàn)腹腔感染繼發(fā)肺部感染、感染性休克，經(jīng)負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注，結(jié)合抗休克、營養(yǎng)支持等綜合治療，14 d后腹部臟器水腫消退，感染被控制，再行傷口二次縫合，之后治愈出院。對照組創(chuàng)面雖經(jīng)預(yù)處理，并對傷口分泌物做了細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，但由于難愈性傷口患者多體質(zhì)弱、病程長、抵抗力差，細(xì)菌生物膜形成導(dǎo)致傷口愈合延遲，全身用藥導(dǎo)致細(xì)菌耐藥繼而引發(fā)真菌感染，傷口潰瘍后繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染，進(jìn)一步加重病情，影響預(yù)后，因此療效欠佳。經(jīng)過一個療程（4周）的治療，觀察組治愈率及有效率均明顯高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。證明負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法治療難愈性傷口有顯著效果，與可控負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓吸引作用和局部液體滴注稀釋、沖洗膿液和直接殺菌作用有關(guān)。

（2）負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注療法治療難愈性傷口，可消除患者不良情緒，減輕疼痛等不適。傷口裂開和感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，多見于重度腹膜炎、嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷以其腹部造口周圍感染和位置較深的軟組織感染患者（尤其是肌肉、韌帶、筋膜、肌腱斷裂），有的患者病情復(fù)雜，在兩個多月、每天數(shù)次換藥治療后也未能愈合。負(fù)壓封閉創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用不僅提升了整形外科專業(yè)急、慢性復(fù)雜難愈性創(chuàng)面的治療水平，而且在外科領(lǐng)域?yàn)樵S多疾病或難治性并發(fā)癥的治療提供了新的方法和思路[14]。本研究采用封閉負(fù)壓技術(shù)，創(chuàng)面預(yù)處理后利用負(fù)壓吸引原理將滲液逐漸吸出，并根據(jù)創(chuàng)面組織情況調(diào)節(jié)負(fù)壓，減少創(chuàng)面出血，減輕疼痛，促進(jìn)愈合。據(jù)報(bào)道[15]，慢性難愈性傷口經(jīng)久不愈，加之患者多有基礎(chǔ)疾病，因此，患者多存在不同程度的焦慮。本組患者同樣存在不同程度的焦慮、憂郁情緒，可能與傷口經(jīng)久不愈、長期臥床、頻繁換藥等原因有關(guān)。對照組每天換藥數(shù)次，每次均需用消毒液將壞死組織和滲出物清洗干凈，常導(dǎo)致患者疼痛和出血。觀察組采用負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療，效果較好，可減少換藥次數(shù)，減輕疼痛，消除焦慮情緒。表1顯示，觀察組疼痛評分較對照組明顯降低，HAD得分亦明顯低于對照組，差異具有顯著性（P＜0.01）。說明負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療難愈性傷口，可有效消除患者不良情緒，減輕疼痛等不適，與可控負(fù)壓引流裝置能靈活調(diào)節(jié)壓力，減少創(chuàng)面出血，減輕疼痛有關(guān)。

綜上所述，負(fù)壓封閉傷口聯(lián)合局部液體滴注治療難愈性傷口效果顯著，可有效消除患者不良情緒，減輕疼痛等不適。此方法具有安全、取材方便、價格便宜的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。