國內高血壓遠程管理模式的可視化分析

李 穎，何 敏，劉星星，賀清明

（延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000）

高血壓每年導致全球900多萬人死亡[1-2]，預計2025年患病人數(shù)將達15億[3]。2012—2015年，我國成人高血壓患病粗率為27.9%[4]，知曉率為51.6%，治療率為45.8%，控制率為16.8%[5]。高血壓遠程管理是基于遠程醫(yī)療以互聯(lián)網、移動設備為載體[6]，由專業(yè)人員進行診療與護理的管理模式[5，7-8]。隨著“互聯(lián)網+醫(yī)療”管理技術的快速發(fā)展，遠程醫(yī)療在我國高血壓管理中發(fā)揮著重要作用。國內研究多集中在高血壓遠程管理的優(yōu)勢，忽略了其存在的問題和風險。本文對相關文獻進行可視化分析，主要研究我國高血壓遠程管理模式存在的問題并提出對策，為高血壓防治及延續(xù)性護理提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知網、維普中文期刊服務平臺為統(tǒng)計源，以“遠程醫(yī)療”或“移動醫(yī)療”或“互聯(lián)網”和“高血壓”為檢索詞，選擇2001—2019年發(fā)表的期刊論文、學位論文與會議論文，進行模糊匹配的主題檢索。利用Citespace、SATI軟件及數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計存盤功能整合數(shù)據(jù)，做該主題文獻的年代趨勢圖、機構合作圖、關鍵詞時區(qū)圖和時間線圖，根據(jù)文獻內容運用專業(yè)知識進行可視化分析。

1.2 納入與排除標準

納入標準:（1）題目或關鍵詞含有上述檢索詞；（2）病種為高血壓；（3）研究內容與高血壓管理有關。

排除標準:（1）重復出現(xiàn)的文獻（只留一篇）；（2）研究內容以軟件研發(fā)及運行原理為主。共檢索到文獻480篇，經雙人整理、核對，按上述標準篩選去重，最終納入有效文獻376篇。

2 結果

2.1 年代分布

以2007年為分界點，該主題發(fā)文量呈現(xiàn)由低平到突增的演變趨勢。2007年之前發(fā)文量較少、趨勢平穩(wěn)，2007年之后發(fā)文量突增，且總體呈上升趨勢。期間出現(xiàn)3個高峰，分別為2009年18篇（4.8%），2015年33篇（8.8%），2019年發(fā)文量達最高峰為70篇（18.6%）。其中，2016—2019年的文獻增幅最明顯，共202篇，占總發(fā)文量的53.7%，以平均每年14篇的趨勢不斷上升（見圖 1）。

圖1 2001—2019年文獻的年代趨勢圖

2.2 關鍵詞共現(xiàn)分析（見表1、圖2）

表1 關鍵詞頻次及中心性

圖2 關鍵詞時區(qū)圖

2.2.1 關鍵詞頻次及時區(qū)分布 關鍵詞中介中心性是指某一關鍵詞在另外兩個及以上的關鍵詞中充當中介的次數(shù)[9]，0.1為關鍵節(jié)點，數(shù)值越大，關鍵詞之間聯(lián)系越密切。表1列舉了前10個高頻關鍵詞，其中關鍵節(jié)點有7個，高血壓是出現(xiàn)次數(shù)最多、中介中心性最強的關鍵詞。高頻關鍵詞在一定程度上與檢索詞相同。

時區(qū)圖以時間維度展現(xiàn)該主題關鍵詞的演進趨勢及相互影響[10]。一個圓圈對應一個關鍵詞，而且每個關鍵詞都按照首次出現(xiàn)的時間固定在年份欄中，如高血壓在2008年首次出現(xiàn)，以后每出現(xiàn)一次都累加在此節(jié)點。外圈越大，表示該關鍵詞的頻次越高，中介中心性越強，與其他關鍵詞聯(lián)系越密切。圖中連線表示不同關鍵詞同時出現(xiàn)在一篇或幾篇論文中，如“慢性病管理”和“互聯(lián)網+”為同一篇論文的關鍵詞。由圖2可知，我國從2008年開始，才依次出現(xiàn)“高血壓”“互聯(lián)網”“遠程醫(yī)療”“移動醫(yī)療”“互聯(lián)網+”等關鍵詞。從2012年開始，“社區(qū)”才成為高血壓遠程管理的主要關鍵詞。2017—2019年的研究才集中于物聯(lián)網、應用程序、“互聯(lián)網+”、慢性病管理、自我管理等方面。

2.2.2 關鍵詞時間線分析（見圖3）聯(lián)系密切的關鍵詞聚集在一起會形成一個聚類[8]。其中，模塊值（Q值）＞0.3說明聚類結構顯著，平均輪廓值（S值）＞0.5表示聚類合理[9]。本研究的Q值為0.6，S值為0.7，合理地將關鍵詞分成“#0遠程醫(yī)療”“#1智能血壓監(jiān)測”“#2高血壓患者”“#3慢性病管理”“#4物聯(lián)網技術”五大聚類。時間線圖是沿水平線描述各個聚類的時間跨度和關鍵詞在時間軸上的演變歷程。按聚類大小降序垂直排列，每個聚類中的關鍵詞從左到右在時間線下方顯示。圓圈表示每一聚類中頻次較高、中心性較強的關鍵詞，放在標簽的最低位置。

由圖3可知，遠程醫(yī)療是最大的聚類，包含的關鍵詞最多、時間跨度最大，“高血壓”“互聯(lián)網”“遠程醫(yī)療”是這一聚類中的重要關鍵詞。智能血壓監(jiān)測和慢性病管理聚類時間跨度較小，前者集中在2015—2018年，主要關鍵詞依次為“移動醫(yī)療”“慢性病管理”“高血壓服務模式”；后者主要用“互聯(lián)網+”的形式管理慢性病，研究對象以老年高血壓患者為主。第三大聚類主要匯集高血壓綜合干預、遠程監(jiān)護和信息化管理等研究。物聯(lián)網技術聚類中，與其他關鍵詞聯(lián)系最密切的是以社區(qū)為基礎的健康管理，近3年微信等平臺、中青年高血壓也得到關注。

縱向來看，基于遠程醫(yī)療的高血壓管理模式經歷了以下3個階段。起步階段（2008—2013年）:以互聯(lián)網為載體，僅使用遠程醫(yī)療的信息化管理功能，如建立社區(qū)居民健康檔案、實施遠程監(jiān)護等。探索階段（2014—2017年），隨著物聯(lián)網技術的發(fā)展及大批應用程序的出現(xiàn)，移動醫(yī)療得到推廣，高血壓的管理場所向基層社區(qū)轉變，并出現(xiàn)了線上與線下相結合等多種高血壓管理方法。發(fā)展階段（2018—2019年）:此階段的研究將對象細化，除了老年高血壓這一固有群體，研究者開始重視中青年高血壓患者的管理；國內出現(xiàn)了許多應用軟件及“互聯(lián)網+”的合作形式，提倡高血壓患者在醫(yī)務人員的指導下，通過微信等應用程序加強自我管理，這一時期的遠程醫(yī)療范圍擴展為以高血壓、糖尿病為主的慢性病管理。

2.3 機構分布

該主題文獻的研究機構主要分布在浙江、廣東、上海、北京等地區(qū)，形成三大合作網絡，但總體較分散（見圖4）。杭州市疾病預防控制中心發(fā)文6篇居首位，以其為樞紐，連接紹興市疾控中心、浙江省心腦血管病防治中心、社區(qū)服務中心等單位，形成密切的合作網，以及“醫(yī)院—醫(yī)學院校—省或市疾控中心—社區(qū)服務中心”的合作鏈。只有北京的部分醫(yī)學院校與科技公司合作。

3 討論

3.1 我國高血壓遠程管理起步晚，但發(fā)展快

遠程醫(yī)療在國外起步早，20世紀英、美等發(fā)達國家就建立了以高血壓為主的慢性病管理模式。在美國，20世紀50年代遠程醫(yī)療就以雙向電視系統(tǒng)的形式出現(xiàn)[11]，為了提高病人的自我管理能力，1998年開始運用信息系統(tǒng)對慢性病病人進行健康干預。隨后，以英國為代表的歐洲國家建立了醫(yī)療信息管理系統(tǒng)[12]。早在20世紀，歐美發(fā)達國家就相繼建立了遠程醫(yī)療相關的管理中心[13]。2017年，美國召開了遠程醫(yī)療與遠程服務提供商展示會議[11]，就遠程醫(yī)療在慢性病管理中出現(xiàn)的問題提出改進措施，完善了以高血壓為主的慢性病管理體系。

圖3 關鍵詞時間線圖

圖4 機構合作圖

我國高血壓遠程管理模式從國外引入，起步較晚。21世紀初，國內才開始研究遠程醫(yī)療，之后浙江、上海等地陸續(xù)開展醫(yī)療信息化試點項目[14]。同期，提出了“健康管理”這一概念，并開始了相關研究。直到2008年，我國的慢性病管理仍停留在健康體檢層面，存在明顯缺陷[15]。2008年，《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》指出，要大力推進社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理系統(tǒng)建設[16]，推動信息化融入高血壓健康管理。這也是從2008年開始文獻數(shù)量突增的原因之一。2015年，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》指出，要應用移動互聯(lián)網、物聯(lián)網、云計算、可穿戴設備等新技術開展健康中國云服務計劃[17]；2016年，《國務院辦公廳關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》要求規(guī)范和推動“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”服務[18]；2018年，《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，發(fā)展“互聯(lián)網+”、開展遠程醫(yī)療服務[19]。在這些政策的支持下，我國高血壓遠程管理模式得到迅速發(fā)展，成為研究熱點。

3.2 建立健全多學科、團隊性“院—?！蟆部刂行摹鐓^(qū)”合作鏈

高血壓遠程管理模式應該是以醫(yī)院或醫(yī)學院校和社區(qū)為兩個端點、互聯(lián)網技術為橋梁、疾控中心為保衛(wèi)站點，由專業(yè)人員組成的管理體系[20]。但是，該主題文獻研究機構之間相互獨立，主要集中在發(fā)達的一線城市，與科技公司合作較少，導致程序開發(fā)與應用主體分離，合作網不完整。

第一，醫(yī)院和社區(qū)應該組建一支多學科高血壓管理團隊，包括專科醫(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師和網絡技術人員。由全科醫(yī)生或專科醫(yī)生制訂高血壓防治計劃[21]，護士提供健康宣教、家庭血壓監(jiān)測及延續(xù)性護理服務[22-23]，藥劑師和醫(yī)生共同對高血壓病人進行用藥指導[24-26]，營養(yǎng)師輔助改變病人生活方式，心理咨詢師提供心理咨詢服務，技術人員監(jiān)測與維護智能設備和互聯(lián)網運行。第二，醫(yī)院、社區(qū)之間應密切合作，共享醫(yī)療服務信息[27]。第三，高血壓管理的主要場所應轉移到社區(qū)，促進遠程醫(yī)療在全國范圍內推廣。應對相關人員，尤其是社區(qū)醫(yī)護人員實施繼續(xù)教育，開展醫(yī)學知識、信息技術線上教學，專業(yè)技能、人際溝通與管理能力線下培訓，打造優(yōu)秀的高血壓遠程管理團隊[21]。第四，醫(yī)療機構應積極與信息技術企業(yè)合作，設計滿足醫(yī)患雙方需求的應用程序。第五，政府為遠程醫(yī)療和高血壓管理提供資金、政策、法律支持，為健全高血壓遠程管理模式提供保障。

3.3 揚長避短，完善高血壓遠程管理模式

遠程管理模式在高血壓三級預防和患者自我管理方面發(fā)揮重要作用[28]。第一，由醫(yī)療機構牽頭，通過互聯(lián)網科普高血壓防控指南，提升全民健康素養(yǎng)及自我保健能力，預防高血壓。第二，家庭血壓監(jiān)測作為遠程醫(yī)療的一部分[29]，可減少隱匿性高血壓和“白大衣效應”所致的漏診、誤診[6]。當病人血壓異常時，移動設備可以向醫(yī)院發(fā)送警報[30]，便于醫(yī)生及時處理，有利于高血壓早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[31]。第三，為出院患者提供延續(xù)性護理，提高其生活質量[23]，促進康復。讓病人不受距離限制，在家就能通過微信等平臺與醫(yī)護人員或病友溝通[8]，既有利于建立良好醫(yī)患關系，發(fā)揮同伴支持的作用，還可以充分發(fā)揮基層社區(qū)的作用，減輕醫(yī)院壓力。

但是，這種管理模式在實踐中還存在很多問題。第一，目前我國遠程醫(yī)療處于發(fā)展階段，未形成科學、規(guī)范的高血壓管理體系。我國地廣人多，推廣新型管理模式需要很長時間。第二，人群健康素養(yǎng)不同，對該模式的接受程度不同[30]。一部分老年人不會或不能熟練使用手機等移動設備，容易產生抵觸情緒；年輕人工作繁忙，只能對其進行碎片化管理。第三，管理程序需要用戶實名注冊，病人會擔心隱私問題和網絡可靠性[28]。第四，成本效益問題。病人享受遠程醫(yī)療服務時需購買相關設備，費用高且效果不一定好；我國部分社區(qū)的醫(yī)護人員待遇不高、工作積極性低，不愿意利用下班時間對高血壓病人進行遠程管理。第五，病人相信醫(yī)生推薦的應用程序，但目前許多軟件的開發(fā)者并未考慮與醫(yī)生合作，對用戶需求關注度不夠。

針對高血壓遠程管理模式的優(yōu)勢和實踐過程中存在的地域性、經濟性以及觀念性等問題，如何揚長避短，不斷完善高血壓遠程管理模式，還需要開展相關研究與實踐。

4 總結與展望

高血壓病是目前最為嚴重的慢性病，其發(fā)病率、致死致殘率居高不下，全球都非常關注高血壓等慢性病的管理問題，到2022年，全球對遠程醫(yī)療的投入將達到253億美元[31]。我國也在大力推進互聯(lián)網技術和遠程醫(yī)療普及，高血壓遠程管理模式在許多試點地區(qū)的應用已初見成效。遠程醫(yī)療是國內高血壓管理的必然趨勢，應揚長避短，建立健全遠程醫(yī)療保健與慢性病管控體系，積極推廣高血壓遠程管理模式，降低高血壓患病率與致殘致死率。