4種氣管插管固定方法的網(wǎng)狀Meta分析

任旭東，張 艷 ，韓露露 ，張志剛 ，呂興華 *

（1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

氣管插管是建立人工氣道的方式之一，普遍應(yīng)用于麻醉科及重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）的全麻或危重癥病人[1]。經(jīng)口氣管插管可預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生[2]，因此臨床氣管插管多采取經(jīng)口方式[3]。非計(jì)劃性拔管（UEX）是機(jī)械通氣病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致病人病情加重甚至危及生命[4]。ICU病人常因多種原因出現(xiàn)疼痛、躁動(dòng)、譫妄等，從而導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗、意外拔管[5]。固定不牢固是導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滑脫的主要原因，占意外拔管的9.7%～47.3%[6]。脫管可能造成窒息、再插困難，甚至危及生命。傳統(tǒng)固定方法由于膠布在口腔周圍反復(fù)纏繞導(dǎo)致口周形成利于細(xì)菌生長(zhǎng)的濕潤(rùn)環(huán)境，每次口腔護(hù)理時(shí)需更換新的膠帶，耗費(fèi)較多的時(shí)間[7]。目前，固定氣管導(dǎo)管的方法較多，但其優(yōu)缺點(diǎn)尚不明確。在同一類型研究對(duì)象中，網(wǎng)狀Meta分析方法可針對(duì)某個(gè)問(wèn)題，系統(tǒng)綜合比較多種干預(yù)措施，并按照某一結(jié)局指標(biāo)的效果進(jìn)行排序，從而得出最佳干預(yù)方案[8]?；诖耍狙芯坎捎镁W(wǎng)狀Meta分析對(duì)4種氣管插管固定方法從固定牢固性以及口面部損傷方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索 CBM、CNKI、萬(wàn)方、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中從建庫(kù)至2018年10月的相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞:Intubation、Tracheal cannula、Trachea cannula、Endotracheal tube、Trachea tube、Windpipe tube、Tracheal tube、Racheal cannula insertion、Tracheal tubing、Windpipe intubatton、Trachea intubate、Intratracheal tube、Fixed、Regular、Fasten、Immobilization、Stationary、Immobilized、Fix、Immobility、Tighten、Fastened、Intensive Care Units、Respiratory Care Units、ICU、Randomized controlled trial、RCT。中文檢索詞:氣管插管、固定、重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸監(jiān)護(hù)病房、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）研究類型:隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。（2）研究對(duì)象:ICU經(jīng)口氣管插管病人，年齡≥18歲。（3）干預(yù)措施:干預(yù)組:氣管插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定方法；對(duì)照組:傳統(tǒng)氣管插管固定方法。（4）結(jié)局指標(biāo):氣管導(dǎo)管固定牢固性、口面部損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）非中英文文獻(xiàn)。（2）相關(guān)數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。（3）聯(lián)合使用兩種或以上不同類型固定方式固定氣管導(dǎo)管。

1.3 文獻(xiàn)資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立采用Cochrane手冊(cè)5.1.0針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]對(duì)納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)的完整性、選擇性報(bào)道、其他來(lái)源的偏倚。全部滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)，部分滿足為B級(jí)，完全不滿足為C級(jí)。采用自制的資料提取表格提取資料。如遇問(wèn)題則共同討論或?qū)で蟮谌絽f(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R3.5.2軟件gemtc程序包[10]和 JAGS 4.3.0軟件[11]進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Stata13.0軟件繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。氣管導(dǎo)管無(wú)移位、口面部損傷發(fā)生率以比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算其95%CI。將預(yù)迭代次數(shù)設(shè)置為20 000次，迭代運(yùn)算次數(shù)設(shè)置為200 000次。采用I2判斷異質(zhì)性大小，I2≤50%認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好，I2＞50%認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用多元回歸模型進(jìn)行處理。采用潛在標(biāo)尺縮減參數(shù)（Potential Scale Reduction Factor，PSRF）評(píng)估網(wǎng)狀Meta分析的收斂性，當(dāng)PSRF值接近或等于1時(shí)，表明收斂效果良好，一致性模型分析結(jié)論的可信度較高，反之可信度較低。結(jié)果的排序采取貝葉斯統(tǒng)計(jì)方法，P值為干預(yù)措施可能成為最佳治療措施的概率。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征

從數(shù)據(jù)庫(kù)中共檢索出943篇文獻(xiàn)，補(bǔ)充獲取14篇文獻(xiàn)，去重后獲得文獻(xiàn)685篇，閱讀題目與摘要后獲得文獻(xiàn)87篇，閱讀全文后最終納入19篇RCT[12-29]，研究樣本量2 300例。19篇RCT質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.2.1 網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖（見(jiàn)圖1、2）

圖1 無(wú)移位網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

圖2 口面部損傷網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.2.2 收斂性評(píng)估（見(jiàn)圖3） PSRF值接近1，縮減因子的中位值為97.5%，經(jīng)200 000次迭代計(jì)算后趨于1并達(dá)到穩(wěn)定，收斂效果良好，說(shuō)明本研究一致性模型分析的可信度較高。

2.2.3 異質(zhì)性分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2＜50%認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好。

2.2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果（見(jiàn)圖4、5） 圖4顯示，與傳統(tǒng)固定方法相比，氣管插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定4種方法能顯著提高氣管導(dǎo)管的牢固性，而4種固定方法兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖5顯示，與傳統(tǒng)固定方法相比，氣管插管固定器固定、牙墊及改良固定、膠布類固定、帶類固定4種方法顯著減輕了氣管插管病人口面部損傷，4種固定方法兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.5 結(jié)果排序 不同氣管插管固定方法的牢固性排序?yàn)?牙墊及改良固定、氣管插管固定器固定、膠布類固定、帶類固定、傳統(tǒng)固定方法（見(jiàn)圖6）。不同氣管插管固定方法預(yù)防口面部損傷效果的排序?yàn)?帶類固定、膠布類固定、牙墊及改良固定、氣管插管固定器固定、傳統(tǒng)固定方法（見(jiàn)圖7）。

3 討論

氣管插管是麻醉科及ICU最重要的搶救措施，也是保持病人呼吸道開(kāi)放的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但非計(jì)劃性拔管（UEX）仍時(shí)有發(fā)生。有資料[30]顯示，UEX發(fā)生率為5.4%～15.5%。UEX常會(huì)加重病人肺部感染，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間以及住院天數(shù)[31]，有些病人會(huì)因再次氣管插管困難而危及生命。目前，不同氣管插管固定方法用于預(yù)防非意外性拔管的效果尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。有護(hù)理研究者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷占所有壓力性損傷的34.5%[32]，其中，氣管插管病人口腔壓力性損傷發(fā)生率達(dá)22.16%[33]。氣管插管及固定帶為口腔黏膜壓力性損傷的前3位原因之一。器械相關(guān)壓力性損傷會(huì)增加病人痛苦，影響疾病轉(zhuǎn)歸[34]。其中，口腔黏膜壓力性損傷，易引起口咽部細(xì)菌大量繁殖導(dǎo)致口臭、真菌感染和口腔潰瘍，進(jìn)而引發(fā)呼吸道感染，影響治療和康復(fù)，甚至引起醫(yī)患糾紛[35]。2016年，更新后的壓瘡指南明確指出，將醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷及黏膜壓瘡納入壓瘡范疇進(jìn)行管理。目前，關(guān)于氣管插管后的導(dǎo)管固定，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[36]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，比較不同氣管插管固定方法對(duì)氣管導(dǎo)管的牢固性以及口面部損傷的影響，并對(duì)各類固定方法進(jìn)行量化排序，得出概率排序結(jié)果，從而選出最優(yōu)方案。

3.1 不同固定方法對(duì)氣管導(dǎo)管牢固性及口面部損傷的影響

在氣管導(dǎo)管牢固性方面，牙墊及改良固定比氣管導(dǎo)管固定器、膠布類固定、帶類固定更有優(yōu)勢(shì)。牙墊及改良固定使局部牙齦受力面積增大，不集中于某一點(diǎn)，可減輕病人口腔黏膜、牙齦損傷，有效防止病人因躁動(dòng)不安導(dǎo)致的導(dǎo)管移位、脫出或咬管等情況。因此，建議使用牙墊及改良固定方法保證氣管導(dǎo)管的牢固性。

在減少口面部損傷方面，帶類固定比氣管導(dǎo)管固定器固定、膠布類固定、牙墊及改良固定更有優(yōu)勢(shì)。帶類固定的松緊度可進(jìn)行調(diào)節(jié)，縮短了同一位置口腔黏膜持續(xù)受壓的時(shí)間，保護(hù)病人口角黏膜不被寸帶勒傷，因此，建議使用帶類固定方法以減輕口面部損傷。

3.2 本研究的局限性

（1）納入的19篇RCT方法學(xué)質(zhì)量偏低，僅有4篇報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，且均未介紹是否隱蔽分組及是否采用盲法。有研究表明，未使用盲法和隱蔽分組不清楚的研究會(huì)夸大臨床療效，同時(shí)增加Meta分析研究間的異質(zhì)性。（2）盡管本研究全面檢索了主要的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，收斂性評(píng)估結(jié)果顯示一致性模型分析結(jié)果可靠，但納入研究均來(lái)自國(guó)內(nèi)，考慮原因可能是本研究為了減小納入研究間的異質(zhì)性，僅納入單純采用一種氣管導(dǎo)管固定方法的RCT，致使研究范圍相對(duì)較窄。（3）研究只納入了中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)遺漏其他語(yǔ)言的文獻(xiàn)。（4）19篇文獻(xiàn)均為不同固定方法與傳統(tǒng)固定方法的對(duì)比，沒(méi)有各種固定方法之間的比較。

圖3 無(wú)移位網(wǎng)狀分析收斂性診斷圖

4 結(jié)語(yǔ)

結(jié)果顯示，牙墊及改良固定在保證氣管導(dǎo)管牢固性方面更具優(yōu)勢(shì)，帶類固定在減輕口面部損傷方面更具優(yōu)勢(shì)。在臨床工作中，可根據(jù)病人病情等因素選擇適合的氣管導(dǎo)管固定方法，以減少意外拔管，減輕口面部損傷，確保氣管導(dǎo)管有效固定，促進(jìn)病人康復(fù)?；诒狙芯?，建議未來(lái)研究應(yīng)注意:嚴(yán)格按照RCT的方法設(shè)計(jì)、實(shí)施，并按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告；開(kāi)展直接比較不同氣管導(dǎo)管固定方式的RCT，彌補(bǔ)間接比較的缺陷。

圖4 氣管導(dǎo)管無(wú)移位網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖5 口面部損傷網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

圖6 無(wú)移位排序概率圖

圖7 口面部損傷排序概率圖